Influencia de algunos aspectos clínicos y humorales en el pronóstico de mortalidad en la UCIP
ARTÍCULO ORIGINAL
Influencia de algunos aspectos clínicos y humorales en el pronóstico de
mortalidad en la UCIP
Influence of some clinical and humoral aspects in the prognosis of mortality in Pediatric Intensive Care Unit
María Isabel Basabes
Márquez1, Sarah Alvarez
Reinoso2, Ana Ibis Carreño
Garrido3, Juan Carlos González Hernández 4
1Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Hospital Pediátrico Provincial
"Pepe Portilla". Pinar del Río.
2Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico Provincial
"Pepe Portilla". Pinar del Río.
3Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Provincial "Pepe
Portilla". Pinar del Río.
4Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Provincial "Pepe
Portilla". Pinar del Río.
RESUMEN
Realizamos un estudio descriptivo y longitudinal, cuyo universo lo constituyeron
todos los casos graves con mal pronóstico para la vida, que ingresaron en la Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos desde enero de 1999 hasta junio del 2000.
Utilizamos como fuente las Historias Clínicas y los datos fueron obtenidos en las primeras 24
horas del ingreso y/o del agravamiento del cuadro clínico. De todos estos ingresos, solo el
3.1 % tenía mal pronóstico para su vida. El comportamiento de los parámetros vitales
y neurológicos, requerimientos de apoyo ventilatorio y resultados de los
complementarios estuvieron en correlación con los porcientos de mortalidad.
DeCS: MORTALIDAD INFANTIL, CUIDADOS CRÍTICOS, PRONÓSTICO,
HOSPITALES PEDIÁTRICOS.
ABSTRACT
A descriptive and longitudinal study was conducted which sample was taken from
all patients in severe conditions having poor prognosis for life who were admitted at
Pediatric Intensive Care Units between January 1999 and June 2000, patients' clinical
records were analysed, data were collected during the first 24 hours after the admission
and/or complications of the patients' clinical conditions. For all admissions only 3.1 had a
poor prognosis for life, vital and neurological parameters, ventilator support requirements
and complementary results had a correlationship with mortality percentages.
DeCS: INFANT MORTALITY RATE, CRITICAL CARE, PROGNOSIS, PEDIATRIC HOSPITAL
INTRODUCCIÓN
Los Servicios de Cuidados Intensivos desde hace muchos años existen como un
escalón superior integrado de un sistema de atención progresiva y especializada, para
brindar seguimiento a pacientes que condicionan un estado que requiere de medidas
especiales.1
Actualmente se ha conseguido una utilización más oportuna de estos servicios lo que
ha repercutido favorablemente en los índices de mortalidad infantil y pediátrica en
general, indicador considerado entre los más importantes para medir el nivel de salud de
un pueblo, es decir, que constituye un verdadero reflejo del grado de desarrollo de
una comunidad y el espejo de su
civilización.2, 3
A partir de la creación de la carpeta metodológica comienza a ponerse en práctica
la vigilancia intensiva, la cual se aplica a casos con evolución no satisfactoria o
que presentan riesgo biológico y/o social que pongan en peligro su vida. Esto ha
facilitado maniobras de intervención oportuna que han permitido reducir las comlpicaciones y
la mortalidad.
Teniendo en cuenta los crecientes esfuerzos que realiza nuestro sistema de salud
para elevar la calidad de vida de la población, decidimos iniciar esta investigación
para determinar el riesgo de morir que contienen aquellos enfermos con morbilidades
graves, evaluando la expresión clínica de algunos parámetros vitales y neurológicos tales
como tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
P/F, glasgow y reacción pupilar, correlacionándolas con la mortalidad y la supervivencia
y valorar los resultados de algunas investigaciones como: gasometria, glicemia,
potasio, tiempo de protrombina / tiempo parcial de tromboplastina ( TP/ TPT), analizando
la influencia de éstos en la mortalidad y a partir de las conclusiones que se
obtengan diseñar planes de acciones estratégicas que repercutan en la calidad del servicio que
se brinda.
MÉTODO
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal en el Hospital
Pediátrico Provincial " Pepe Portilla" durante el período comprendido desde enero de 1999
hasta junio del 2000, con el propósito de determinar el riesgo de mortalidad que
presentan aquellos enfermos víctimas de una morbilidad grave - crítica.
Para dar curso a la investigación utilizamos métodos empíricos y teóricos. Revisamos
las Historias Clínicas de todos los pacientes como documento oficial de su proceso
de enfermedad, a fin de obtener datos para la investigación.
Dentro de los métodos empiricos se empleó un formulario que recogía los
siguientes datos:
- Nombre del paciente y número de historia clínica.
- Tensión arterial sistólica y diastólica que se midió con un
esfigmomanómetro aneroide.
- Frecuencia cradíaca y respiratoria tomada de las evoluciones del
médico intensivista.
- P/F. Es la relación entre presión arterial de oxigeno y la fracción inspirada
de oxigeno ( FiO2) al momento de tomar la gasometría.
- Escala de Glasgow aplicada cuando se conocía o sospechaba disfunción
del sistema nervioso central con:4
Disfunción severa <8 puntos, media de 9 a 12 puntos, normal de 13 a
15 puntos.
- Reacción pupilar, se clasificó según estado de las pupilas en:
Anisocóricas o dilatadas / fijas y dilatadas.
- Exámenes de laboratorio, se seleccinó el peor de los resultados de las
primeras 24 horas de gravedad.
- Tiempo de protrombina / tiempo parcial de tromboplastina (segundos).
- Potasio (meq. / litro).
- Glucosa (miliosmol / litro). Se realizó la conversión a mg / dl
- Bicarbonato (meq. / litro)
Dentro de los métodos teóricos se empleo el análisis documental, realizando un
estudio de recopilación bibliográfica sobre el tema. Se aplicó la estadística descriptiva a
nuestros parámetros valiéndonos de la media porcentual en las variables cualitativas y para
las cuantitativas se utilizó la prueba de comparación de dos proporciones de
grupos independientes, aplicados para niveles de confiabilidad del 95 y 99 %,
considerándose significativo todo valor P< 0.05 y muy significativo P = 0, además de la utilización
del estadígrafo Chi - Cuadrado (x²). Se organizaron los datos con tablas de distribución
de frecuencias para su mejor comprensión.
RESULTADOS
El comportamiento de la morbilidad grave y la mortalidad en la UCIP en el
periodo estudiado se refleja en la tabla 1. Apreciamos que ingresaron 1402 pacientes, de
los cuales 43 que representan el 3.1 %, tenían mal pronóstico para su vida, lográndose
en este grupo una supervivencia de un 58.1 %, mientras que la mortalidad fue de in
41.9 %.
En la tabla 2 aparece el comportamiento de los parámetros vitales y neurológicos,
estos fueron correlacionados con la supervivencia y la mortalidad, observándose que en
aquellos casos con cifras tensionales alteradas la mortalidad fue elevada siendo un 56.3 %
para la T.A.S. y un 45.5 % para la T.A.D., igual sucedió con la frecuencia cardiaca
alterada donde tuvimos un 52.2 % de mortalidad, resultando alta la supervivencia en los
pacientes con taquipnea, no obstante consideramos elevado el porcentaje de defunción (40.0 %).
Como se puede apreciar en aquellos pacientes con evolución grave, cuyos
parámetros vitales y neurológicos estuvieron alterados, la mortalidad se incrementó.
Se realizó un análisis de la influencia del apoyo ventilatorio en la supervivencia y
la mortalidad el cual aparece reflejado en la tabla 3.
De los casos que solo requirieron oxigenación el 94.7 % sobrevivió, sin embargo
de aquellos pacientes que necesitaron apoyo ventilatorio mecánico, falleció el 70.8 %
lo que muestra diferencias estadísticamente muy significativas en ambos grupos (p = 0).
El índice P/F estuvo alterado en el 100 % de los casos con un 41.9 % de mortalidad
en los mismos.
En la tabla 4 se presenta el comportamiento de los parámetros
hemogasométricos, predominando los trastornos mixtos que son más graves, 16 casos, con 7
fallecidos (43.8 %) y un 56.3 % de sobrevida (61.5 %) y un 38.5 % de defunciones y en
tercer lugar 9 casos con acidosis metabólica dentro de los cuales egresaron vivos 5 (55,6 %)
y los 4 restantes murieron (44,4 %). Como vemos las alteraciones antes mencionadas
se relacionaron con elevados porcientos de mortalidad.
Es de resaltar que a pesar de la elevada sobrevida de los pacientes con
gasometría normales, estadísticamente no existieron diferencias significativas (p > 0.05).
La tabla 5 nos muestra el comportamiento del potasio, la glicemia y el coagulograma.
En el mismo se observa que las alteraciones del potasio fueron predominantemente
las hipokaliemias (3 casos) relacionados con un 100 % de defunciones, el resto tuvo
cifras normales lo que expresa diferencias estadísticamente muy significativas (p = 0).
No hubo pacientes con Hiperkaliemias.
La glicemia en 25 casos (58.0 %) fue normal, pero encontramos con hiperglicemias,
14 casos para un 32.6 %, la hipoglicemia solo se constató en 4 niños. Estas
alteraciones relacionadas con elevados porcientos de mortalidad, mostrando
diferencias estadísticamente poco significativas.
Predominaron los coagulogramas normales, llamando la atención que el 44.4 % de
los que tuvieron coagulograma alterado fallecieron, aunque desde el punto de vista
estadístico no se obtuvieron diferencias significativas entre mortalidad y supervivencia (p > 0.05).
El índice TP/TPT estuvo patológico solo en 4 pacientes, cuyo resultado se
corresponde con un 50 % de supervivencia y un 50 % de mortalidad.
* 32.6 % de la muestra total
** 58 % de la muestra total
*** p > 0.05
DISCUSIÓN
Con el desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) se ha
hecho necesario definir criterios de evaluación y pronóstico para describir una situación
clínica según niveles de severidad, independientemente del diagnóstico por el cual se
reciben los casos, lo cual permite establecer una probabilidad anticipada, que al analizar
los resultados objetivamente, de una imagen clara de la calidad del servicio que se brinda
a la población infantil y que a la vez faciliten lograr mayor perfeccionamiento en el
manejo de determinadas situaciones con estimación de las necesidades y mayor ahorro
de recursos.5,6,7,8,9
Como vemos fue pequeño el porciento (3,1%) de casos que ingresó en la UCIP
con características clínicas, biológicas, humorales, sociales, que les conferían un mal
pronostico para sus vidas, sin embargo fue elevado el número de ingresos en este período en
esa unidad lo cual está relacionado con la vigilancia intensiva que se le realiza a los
pacientes con evolución no satisfactoria o que presentan riesgo biológico y/o social que
pongan en peligro sus vidas ya que facilita realizar maniobras de intervención oportuna
que simultáneamente permiten reducir las complicaciones y la mortalidad.
En un estudio realizado en Villa Clara (Cuba) con aplicación del Score pronóstico
PRISM, al analizar los parámetros vitales informaron que los más alterados fueron: la
tensión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y la respiratoria, los que guardaron
correlación directa con la
mortalidad.10 Esto coincide con nuestros resultados.
La taquicardia y la polipnea son signos de sepsis, que pueden ser causa de
mortalidad importante o pueden aparecer estos signos como complicación de un estado de
gravedad.11,12 La taquicardia es el primer mecanismo de compensación en
aparecer.4
El mayor porciento de la muestra presentó cifras tensionales normales, sin
embargo, aquellos casos con tensión arterial sistólica y / o diastólica elevado o disminuido
tuvieron un alto porcentaje de mortalidad.
En el paciente grave se puede apreciar una disfunción a nivel de los órganos y
tejidos del organismo, que no es el resultado de la enfermedad en particular, sino de
las condiciones que se conjugan en un paciente críticamente enfermo. Cuando esta
disfunción es a nivel cardíaco significa el derrumbamiento de la función cardíaca, afectándose
la integridad de todos los órganos de la economía, así tenemos en cuenta que dentro
de las funciones de este aparato está garantizar la perfusión de los mismos. La
tensión arterial sistémica desciende en casos de shock y bajo gasto cardíaco, aunque al
principio puede mantenerse dentro de límite normales como consecuencia de la puesta en
marcha de los mecanismos de defensa del
organismo.13 También puede aumentar
transitoriamente en situaciones de vasoconstricción arterial o de manera permanente en enfermos
con hipertensión arterial. Además se eleva de manera secundaria en el fallo
ventricular izquierdo o en caso de obstáculo del retorno venoso pulmonar. 14
Otra esfera de afectación importante en pacientes graves es el sistema nervioso
central. En nuestro servicio, basándonos en la Escala de Glasgow, planteamos disfunción
media en aquellos casos con puntaje entre 8 y 12 puntos y severa cuando el valor del
puntaje era inferior a 8. El uso de esta escala tiene su mayor importancia en los
traumas craneoencefálicos. El tamaño y reactividad de las pupilas tienen gran valor para
determinar la intensidad del coma, según las características de las
mismas.15,16
Es de destacar que la totalidad de estos casos son mal pronóstico necesitaron
apoyo ventilatorio, algunos con oxigenación, otros con ventilación mecánica y todos en
general tuvieron un P / F disminuido por debajo de 250 y un 44% de estos mostraron P / F
por debajo de 150, situación que implica la existencia de Shunt. En estos enfermos
la mortalidad fue elevada.
Estos hallazgos concuerdan con el resultado de la aplicación del PRISM en
una investigación hecha en la provincia de Villa Clara
(Cuba).10
En las salas de Terapia Intensiva del 60% al 80% de los pacientes presentan en mayor
o menos grado algún trastorno respiratorio y el 80% de los que fallecieron tienen
como causa determinante en su evolución a la insuficiencia
respiratoria.17
Resulta frecuente en pacientes con evolución grave, la aparición de
alteraciones gasométricas relacionadas con hipoperfusión, hipovolemia, hipo e hiperventilación,
vómitos, hipopotasemia, estados que favorecen la aparición de dichos
trastornos hemogasométricos.18
También desde el punto de vista humoral se aprecian alteraciones relacionadas con
el potasio que tienen importante repercusión desde el punto de vista clínico, pues
pueden ser expresión de alteraciones cardíacas, neuromusculares, renales,
metabólicas, ocasionando alcalosis metabólica si se trata de una hipopotasemia, mientras que
la hiperpotasemia provoca alteraciones cardiovasculares, neuromusculares y
humorales.19 En nuestra UCIP las principales causas de hipopotasemia fueron los vómitos y las
diarreas, el uso de diuréticos, así como la hipersecreción de insulina debido al stress metabólico
a que está sometido el organísmo en esos estados de gravedad.
Estudios clásicos que valoraban el efecto de intervenciones quirúrgicas y de
agresiones severas sobre el metabolismo de los carbohidratos indicaban que la velocidad de
oxidación de la glucosa aumentaba correlativamente con el grado de agresión. Es decir que
la velocidad absoluta de oxidación aumenta en pacientes estresados.
La hiperglisemia forma parte de la respuesta al stress. Este aumento de la
glucosa plasmática sólo puede deberse a dos razones:
- Aumento en la producción.
- Disminución en la utilización.
En condiciones de stress la insulina no funciona normalmente sobre la glucosa y
en consecuencia ocurre hiperglicemia que a la par condiciona mayores elevaciones en
los niveles de insulina. Esta situación está más relacionada con un bloqueo a nivel
celular del metabolismo de la glucosa que con un déficit real en la acción de la insulina sobre
el transporte, y ello es secundario tanto a disfunción a nivel receptor, como a una
alterada actividad de la piruvato
deshidrogenasa.20
En estado de gravedad es común observar desórdenes de los tres elementos formes
de la sangre: leucocitos, hematies, plaquetas.
La disfunción hemática media se define cuando se observa una trombocitopenia,
cuando ésta se hace importante y se acompaña de variaciones en el tiempo de trombina
y tiempo parcial de tromboplastina con manifestaciones clínicas (púrpuras,
petequias), estamos en presencia de una disfunción grave, es decir, una coagulación
intravascular diseminada que es capaz de acarrear desastrosas
consecuencias.4
Así podemos concluir diciendo que del total de ingresos el 3,1% tenía mal
pronóstico para su vida, obteniéndose un 58,1% de supervivencia y un 41,9% de mortalidad.
Los parámetros vitales y neurológicos alterados tuvieron elevado porcentaje de
mortalidad siendo más significativa la diferencia en los aspectos neurológicos.
Los casos que requirieron ventilación mecánica tuvieron alta mortalidad, siendo bajo el
P / F en el 100% de la muestra. Predominaron los trastornos mixtos y la acidosis
metabólica en las gasometrías alteradas. La hipokaliemia y las alteraciones de la glicemia
se relacionaron con altos porcientos de mortalidad. La mayoría de los pacientes
tuvieron coagulograma normal, siendo significativa la mortalidad en aquellos con
resultados alterados.
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Recibido: 11 de marzo del 2002
Aprobado: 23 de enero del 2003
Dra. María Isabel Basabes Márquez. Especialista de I Grado en Pediatría. Instructora. Hospital Pediátrico Provincial
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