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ARTÍCULO ORIGINAL
Morfina y droperidol epidural para analgesia post-operatoria
Epidural Morphine and Droperidol for Post-Operative Analgesia
Lisette Tamara Hernández Delgado1, Emilio Díaz Gener2, Maria Elena Ortega Valdés3, José Hidalgo Velázquez4.
1Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Provincial
Docente Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
2Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Hospital Provincial
Docente Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
3Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Jefa de la Clínica del
Dolor. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
4Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación. Asistente. Hospital
Provincial Docente Clínico Quirúrgico "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
RESUMEN
Se realizo un estudio a 62 pacientes ASA I y II propuestas para histerectomía abdominal, con el objetivo de comparar la eficacia de la morfina, con o sin droperidol, por vía peridural, y valorar la aparición de efectos adversos en el post-operatorio. Fueron divididos en dos grupos, y cada uno, en dos subgrupos. Al grupo I-A se administro bupivacaina 0.5% y morfina 0.05 mg/kg. A los grupos II-C y II-D se le hace la misma administración que I-A y I-B, respectivamente; pero se les pone 2.5 mg de droperidol. La analgesia fue satisfactoria con ambos métodos y no hubo diferencia significativa en cuanto a la duración de la misma. El droperidol epidural redujo la incidencia de efectos adversos como: prurito, nauseas y vómitos. Al comparar los dos grupos, hubo una disminución significativa de la tensión arterial sistólica, desde el inicio hasta los 20 minutos, en el grupo II, sin consecuencias importantes. Para el análisis estadístico se aplicaron las pruebas test de Student y Chi Cuadrado. Se concluyo que el droperidol asociado a la morfina, redujo la incidencia de efectos adversos sin variar la calidad analgésica.
DeCS: ANESTESIA EPIDURAL, DROPERIDOL/efectos de droga, HISTERECTOMIA, MORFINA/efectos de drogas.
ABSTRACT
A study of 62 patients ASA I and II, proposed for abdominal hysterectomy, was carried out aiming to compare morphine efficacy with or without droperidol through peridural pathway, and to assess post-operative side effects. Patients were divided into two groups and cach of these groups into two subproups.Group I-A received 0.5% bupivacaina and 0.05 mg/kg of morfine, while group I-B received bupivacaina with 0.1 mg/kg of morphine. Groups II-C and II-D received the same dosis that I-A and I-B, respectively; but they were also administered droperidol (2.5 mg). Analgesia was succesfully achieved with both methods, and no significat difference, regarding time, was observed. Epidural droperidol reduced the incidence of side effects such as pruritus, nausea and vomiting. Group comparison showed a significantly decreased systolic arterial tension in group II since the begining till 20 minutes later; no important consequences were noted.Student-t and chi-square test were used for statistical analysis.Finally, droperidol associated to morfine reduced side effect incidence though no change was noted in the quality of analgesia.
DeCS: ANESTESIA EPIDURAL, DROPERIDOL, HYSTERECTOMY, MORPHINE.
INTRODUCCIÓN
El anestesiólogo desempeña un papel singular en el tratamiento del dolor agudo quirúrgico, el cual puede alterar y retrasar la recuperación del paciente. Se disponen de diversas operaciones para interrumpir las vías del dolor. Las nuevas técnicas como analgesia controlada por el paciente y los opiáceos epidurales, han ampliado este papel.1
Administrados en el espacio peridural, los opiáceos provocan efectos adversos como nauseas, vómitos, prurito, retención de orina, sedación y depresión respiratoria.1-4 El droperidol es el medicamento de mayor costo/beneficio para evitar efectos indeseables, sin alterar la analgesia de los narcóticos, en el alivio del dolor.5-7
El uso intratecal o epidural de opiáceos en la cirugía, ha aumentado en la ultima década.8-10 El objetivo de este trabajo es analizar la calidad analgésica, posibles efectos adversos y el comportamiento hemodinámico por el uso de morfina y el droperidol epidural.
METODO
Se estudiaron 62 pacientes ASA I y II propuestas para histerectomía abdominal bajo anestesia peridural, excluyéndose las que se negaron a la realización de la técnica, pacientes hipovolemicas, laminectomía previa, cuagulopatías, hemofilia, mayores de 65 años, infartos cardiacos recientes y tensión arterial sistólica (TAS) menor de 90 mm Hg.
Las pacientes se premedicaron con Diazepan a 0.15 mg/Kg, no añadiendo atropina por su efecto antiemético. Se realizó anestesia epidural en el espacio L2 - L3, con trocar de Touhy # 17, depositando bupibacaina 0.5%, 30 ml para pacientes de 20 años y a partir de esta edad se disminuye 1 ml por cada 5 años. A la mezcla añadimos morfina con o sin droperidol.
Nuestro estudio se dividió de la siguiente forma, de acuerdo al tipo de medicamento administrado por vía epidural:
- Grupo I-A: Bupivacaina + morfina 0.05 mg/kg.
- Grupo I-B: Bupivacaina + morfina 0.1 mg/kg.
- Grupo II-C: Bupivacaina + morfina 0.05 mg/kg + droperidol 2.5 mg.
- Grupo II-D: Bupivacaina + morfina 0.1 mg/kg + droperidol 2.5 mg.
Se evaluaron las siguientes variables:
1) Edad.
2) Peso en kg.
3) Dosis de anestésico local y morfina.
4) Uso o no de droperidol.
5) Efectos adversos.
6) TAS inicial, así como cada 5 minutos durante los primeros 20 minutos de anestesia. Quedo definido hipotensión arterial como una disminución mayor o igual al 30 % del valor inicial.
7) La duración de la analgesia se evalúa en intervalos: menos de 7h, 7-12 h, 13-18 h y 19-24 h.
La calidad analgésica fue calificada como:
- Excelente: Fue suficiente el método usado.
- Buena: Ligeras molestias sin necesidad de analgésicos.
- Regular: Dolor que se alivia con dipirona.
- Mala: Necesidad de opiáceos por otras vías.
Para comprobar los efectos del tratamiento fueron aplicadas las pruebas de Chi Cuadrado y Test de Student. Se considero una prueba significativa con una P< 0.05.
RESULTADOS
La edad media de las pacientes estuvo entre 40 y 44 años, la dosis media de Bupivacaina desde 125.6 hasta 126.9 mg. El peso corporal oscilo entre 54.9 y 63.4 kg y la dosis media de morfina en miligramos desde 2.9 hasta 6. La calidad analgésica fue excelente en casi todas las pacientes, no siendo mala en ninguno de los casos que se aplico morfina con o sin droperidol epidural (tabla 1).
La mayor cantidad de casos obtuvieron alivio del dolor entre las 19 y 24 h. (tabla 2) y ninguno a los que se le calculo la dosis de morfina a 0.1 mg/kg, tuvieron dolor antes de las 7 h, siendo estos los que arrojaron un mayor porciento de analgesia postoperatoria excelente. Agrupando los subgrupos A, B y C; no se demostraron diferencias significativas en cuanto a duración y calidad analgésica (p = 0.9742).
La tabla 3 muestra la incidencia de efectos adversos. No se presentaron nauseas aisladas en los subgrupos C - D y el prurito fue menor en estas pacientes, lo que demuestra diferencias significativas (p = 0.0420).
Agrupando las que presentaron nauseas aisladas y acompañadas de vómitos en los subgrupos A y B (p = 0.001), se afirma que el droperidol además de disminuir el prurito; también reduce las nauseas y vómitos. La somnolencia fue mayor cuando se administro morfina a 0.1 mg/kg, no siendo estadísticamente significativa (p = 0.4303). No se encontraron otros efectos adversos.
Al aplicar el Test de Student (tabla 4) a las variaciones de la TAS, se observo que en el grupo II, la disminución fue significativa (p=2.596E-03) en relación a las pacientes del grupo I, sin reportar ninguna complicación por este efecto.
Los gastos de cada paciente, en cuanto a la técnica anestésica, fueron muy similares, aumentando solo $ 0.55 mas en el grupo II.
DISCUSIÓN
La edad media en el estudio fue representativa ya que concuerda con la mayor frecuencia de miomas en pacientes entre los 36 y 45 años.11,12
La dosis media de bupivacaina fue calculada acorde al esquema aplicado para la administración del anestésico local. 13 El calculo de la morfina, se hizo teniendo en cuenta el peso en kilogramos, y las dosis medias en miligramos de este opiáceo, se correspondieron con las utilizadas por otros autores para el control del dolor post-operatorio.14, 15
Al igual que en otras bibliografías, la calidad analgésica fue excelente en casi la totalidad de las pacientes, cosa esta esperada.16 La mayoría de las pacientes se incluyo en un grupo, donde la analgesia se prolongo entre las 19 y 24 horas, lo que corresponde con las publicaciones revisadas que aportan analgesia efectiva del 60 a 88,5% cuando se han utilizado analgésicos centrales como morfina,16-18 meperidina, hidromorfona,19 tramadol 20 y buprenorfina.21-23
Las pacientes con analgesia mas marcada, correspondieron aquellas que se les aplico morfina a dosis mas elevadas, las que arrojan el mayor porciento de analgesia post-operatoria excelente. Esto no varia incluso en las pacientes donde se uso droperidol, lo que confirma que el uso combinado con morfina, no disminuye el efecto analgésico de esta ultima, correspondiéndose con algunos autores,9, 10 que demostraron que droperidol disminuye el numero de inyecciones y las dosis de morfina por vía epidural en el tratamiento de pacientes oncológicos , además examinaron el cadáver de un hombre, que fue tratado con droperidol y morfina epidural durante cuatro meses, sin observar signos de necrosis, inflamación o cambios estructurales en la medula espinal, no comprobándose toxicidad por el uso del fármaco.
La administración parenteral de neurolépticos, potencia el efecto analgésico de los opiodes.9,10 Esta acción puede deberse a sus propiedades antagonistas de la dopamina y alfa agonista a nivel espinal y supraespinal.7 Además se han descrito vías dopaminergicas y alfa agonistas a nivel espinal, que viajan desde las células preventiculares, localizadas a nivel del hipotálamo posterior y mesencofalo rostral que parecen estar relacionados con la modulación del dolor.23
Algunos autores plantean, que la prolongación de la analgesia puede deberse a que la morfina y el droperidol actúan a diferentes niveles en la medula espinal.21
Cuando se usaron droperidol y morfina, ambos por vía epidural, se redujo considerablemente el prurito, lo que reafirma que el dihidrobenzoperidol reduce la aparición de este efecto adverso como señala Horta, reportando también disminución del síntoma cuando se utilizo por vía endovenosa;6,19 pero significativamente mayor cuando utilizo droperidol epidural a dosis de 5 mg, sugiriendo que la inhibición del prurito por la elevación de la dosis de droperidol se debe a un efecto periférica.6
El droperidol reduce las nauseas y vómitos como reportan otras investigaciones,7,23 contrariamente a lo señalado por Horta;6,19 pero este uso droperidol endovenoso con morfina epidural para alivio del dolor post-operatorio.24
La disminución de efectos secundarios como nauseas y vómitos es explicable por la absorción de la droga, ya que después de una dosis similar a la usada en nuestro trabajo, Naji reporta una concentración pico de 21.5 hg/ml en suero. La prolongada acción antiemética, puede ser debida a una acción directa a nivel espina.7
La somnolencia fue mas frecuente en las pacientes que se les administro morfina a dosis mas elevadas, pensamos que este síntoma tiene relación directa con la morfina y no con el droperidol. Naji describió somnolencia en seis pacientes, que recibieron una dosis total promedio mayor de droperidol de 4.7 mg; contrastando con las que no tuvieron somnolencia, que recibieron 2.2 mg,7 dosis similar a la utilizada en nuestro trabajo.
No observamos extrapiramidalismo en nuestras pacientes, aunque Horta19 señala esta complicación en un 1% de las pacientes, con el uso repetido de droperidol a dosis elevadas del mismo.
La depresión respiratoria, que tampoco la vimos, pudo estar enmascarada por la somnolencia, ya que fue imposible realizar hemogasometrias a las pacientes, aunque no aparecieron signos clínicos que evidenciaran la misma. Este temido efecto pudo aparecer en el 1% de los casos, siendo mas frecuente cuando se administra por vía intratecal o epidural la morfina.7
No evaluamos retención urinaria, pues el 100% de las pacientes fueron sondeadas por 24 horas, aunque Naji no reporta disminución significativa de este efecto al combinar el droperidol con la morfina.7
En nuestra investigación, a pesar de usar diferentes dosis del opiáceo, apreciamos que un aumento de la cantidad de la droga administrada, no incremento la aparición de efectos adversos, aun con dosis constante de droperidol epidural, demostrando el valor de la asociación de droperidol y morfina epidural, en la disminución de los efectos adversos de este opiáceo aunque utilicemos diferentes dosificaciones. 6, 7, 19, 23, 24
La hipertensión arterial en ambos grupos, se explica por el uso de bupicaina, 20 sin embargo fue mayor en los casos que se aplico el droperidol epidural.
Naji reporto hipotensión en cuatro de las 20 pacientes tratadas con morfina/placebo; pero analiza la TAS en el post-operatorio entre las dos y 16 horas de aplicado el método 7 mientras que nosotros la medimos durante los primeros 20 minutos. La disminución de la TAS en el grupo con droperidol, corresponde con el inicio de acción de este, de tres a 20 minutos 1-3 y se debe a su acción bloqueante alfa adrenergica.12
A pesar que el costo en las pacientes que se uso droperidol, aumento en $ 0.55, se reportaron beneficios, ya que se presentan menos efectos adversos en el post-operatorio, por lo que no hay que usar otros medicamentos para atenuar estos.
La diferencia de los $ 0.55, estuvo dada por el valor del ámpula de droperidol.
Demostramos así que el uso de la morfina y el droperidol epidural, proporcionan una analgesia excelente. Este ultimo disminuye los efectos adversos provocados por los narcóticos por esta vía, haciendo que la técnica gane confort y seguridad.
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Recibido: 20 de enero del 1998.
Aprobado: 2 de febrero del 1998.
Dra. Lisette Tamara Hernández Delgado, Isidro de Armas 377 e/Coronel Pozo y Méndez
Capote. Pinar del Río.
Copyright (c) 1969 Lisette Tamara Hernández Delgado, Emilio Díaz Gener, Maria Elena Ortega Valdés, José Hidalgo Velázquez
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