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TOXICOLOGÍA
Comportamiento clínico epidemiológico de la intoxicación por organofosforados
Clinical-epidemiological behavior of poisoning with organophosphate compounds
Yusleny Sánchez Horta1, Rafael Reyes Sánchez2, Junys Ramos Vázquez3, Ariel Rodríguez Pérez4
1Especialista de Primer Grado en Nefrología. Instructora. Hospital General Docente
"Abel Santamaría Cuadrado", Pinar del Río. E-mail:yusleny@has.sld.cuTeléfono institución.
76-62-64
2Especialista de Segundo Grado en Toxicología. Hospital Clínico Quirúrgico "León Cuervo
Rubio". Pinar del Río.
3Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Nefrología. Instructora.
Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado", Pinar del Río.
4Licenciado en Enfermería. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado", Pinar
del Río.
RESUMEN
La intoxicación por organofosforados constituye un problema de salud provincial por la magnitud del perfil agrícola de sus pobladores. Objetivo: se diseñó este estudio descriptivo para describir las características clínico - epidemiológicas de las intoxicaciones por organofosforados en el cuerpo de guardia del Hospital Clínico Quirúrgico León Cuervo Rubio en el período de enero 2006 a diciembre de 2008. Método: se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el Hospital Clínico Quirúrgico León Cuervo Rubio entre el 1ro. de enero de 2006 y 31 de diciembre de 2008. Resultados: el 62 % de los pacientes fueron del sexo masculino, entre 20 y 49 años de edad y los habitantes de zonas rurales un 63.2%. La hospitalización en las unidades de terapia por la gravedad del envenenamiento fue de un 100% para los severamente graves, predominando la categoría voluntaria en relación a la intencionalidad para un 66.3 %. Conclusiones: en Pinar del Río la intoxicación por organofosforados es casi intencional y ocurre en hombres con edades laborales activas, principalmente con lesiones severas, lo que produce una elevada letalidad.
Palabras clave: ENVENENAMIENTO/clasificación, ESTRATEGIAS.
ABSTRACT
Poisoning with organophosphate compounds constitutes a health problem in Pinar del Rio province due to the agricultural traditions of its population. Objective: a descriptive study was designed to characterize the clinical-epidemiological behavior of poisoning with organophosphate compounds in the emergency room at "Leon Cuervo Rubio" General Teaching Hospital during January 2006 to December 2008. Method: an observational, descriptive and retrospective study was conducted at "Leon Cuervo Rubio" General Teaching Hospital during January 1st, 2006 to December 31st, 2008. Results: 62% of the patients were male, between 20 and 49 years old and rural zone inhabitants (63.2%). The admission in the Intensive Care Units was 100% for those severely-ill due to the severity of poisoning, the category of voluntary nature in relation to those who carried it out intentionally (66.3%) prevailed. Conclusions: in Pinar del Rio poisoning with organophosphate compounds is highly intentional and it occurs in men in active working ages; mainly severe lesions, provoking a high lethality.
Key words: POISOING/classification, STRATEGIES.
INTRODUCCIÓN
La literatura recoge la existencia de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de años, son consideradas sustancias tóxicas alrededor de 9 millones; de éstas, 3000 producen cuadros de intoxicaciones. La intoxicación aguda (IA) es una emergencia médica determinada por la exposición a diferentes sustancias, ya sea de forma accidental o intencional, las cuales pueden dar al traste con la vida del paciente y provocar la muerte.1
En la actualidad los insecticidas organofosforados (IOF) son los plaguicidas empleados con mayor frecuencia en todo el mundo, y por ello, son frecuentes las intoxicaciones por estas sustancias, siendo las responsables de casi el 80% de las intoxicaciones por plaguicidas que requieren atención médica y del 75% de las muertes por plaguicidas.2
Su mecanismo de acción fundamental resulta la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa que es la encargada de la destrucción de la actividad biológica da la acetilcolina.3
Los síntomas de intoxicación por organosfosforados son de 3 clases, muscarínico, nicotínico, efectos sobre el sistema nervioso central (SNC). La miosis es el signo más consistente, pero su ausencia no excluye la intoxicación.4,5 También se clasifican según la severidad en leves, moderadas y severas.6
El tratamiento inicial de la IA por IOF debe ir encaminado a asegurar la permeabilidad de las vías aéreas. Si el paciente ingirió el IOF debe practicarse lavado gástrico con carbón activado, y posteriormente administrarse catárticos de forma enérgica (sulfato de magnesio, manitol). En las intoxicaciones por la vía cutánea el paciente debe ser lavado con abundante agua y jabón alcalino. El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinérgica, y es la base del tratamiento de los pacientes con IA por IOF). La atropinización debe comenzarse tan pronto como la vía aérea sea permeable.
La atropinización sólo es útil frente a los síntomas muscarínicos, y ha de pretender únicamente combatir aquellos que comprometan la vida del paciente, como son la hipersecreción bronquial y las bradiarritmias. La aparición de signos de atropinización, como la midriasis y la sequedad de la piel y las mucosas pueden también servir como guía terapéutica. Una atropinización excesiva no está exenta de riesgos, como son la paralización del intestino (con la dificultad para eliminar el tóxico allí acumulado) o la aparición de un delirio atropínico.7, 8 Las oximas deben emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que una vez que se produzca la unión irreversible IOF-CE son poco efectivas.9
Las complicaciones de las IA por IOF se presentan en el 32-80% de los intoxicados. El fallo respiratorio es la complicación más frecuente, afectando al 40% de los intoxicados graves. Las complicaciones neurológicas siguen en importancia a las respiratorias. Las más comunes son las convulsiones, el coma y los delirios por atropina.10 La mortalidad de las IA por IOF oscila entre el 3% y el 20% (si se considera sólo los casos graves ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).11, 12
Dado el enorme interés epidemiológico y clínico de las intoxicaciones por productos agrícolas y su impacto en la salud pública, las características eminentemente agrícolas de Cuba y especialmente de Pinar del Río, se diseñó este estudio descriptivo con el objetivo de describir las características clínico - epidemiológicas de las intoxicaciones por organofosforados en el cuerpo de guardia del Hospital Clínico Quirúrgico León Cuervo Rubio en el período de enero 2006 a diciembre 2008.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo en el cuerpo de guardia del Hospital Clínico Quirúrgico "León Cuervo Rubio"León Cuervo Rubio, en el período comprendido entre el 1 enero del año 2006 y el 31 de diciembre del año 2008. El universo estuvo constituido por todos los pacientes (N=160) que se recibieron con este diagnóstico y la muestra quedó conformada por (N=95) los pacientes que fueron atendidos en el cuerpo de guardia; según el muestreo intencional ya que no se encontraban todos los datos. Se relacionó la muestra con variables como:
Variable |
Tipo |
Escala |
Indicador |
Edad en años cumplidos |
cuantitativa |
continua |
<20años 20-49 años |
Sexo |
cualitativa |
nominal |
Femenino |
Intencionalidad |
cualitativa |
nominal |
Voluntaria |
Gravedad de la intoxicación |
cualitativa |
nominal |
Leve: Debilidad, intranquilidad mareo, cefalea, visión borrosa, miosis, sialorrea, mareos, náuseas, vómitos, pérdida del apetito, dolor abdominal, espasmo bronquial moderado. |
Necesidad de UCI |
cualitativa |
nominal |
SÍ NO |
Fallecido |
cualitativa |
nominal |
SÍ NO |
Se incluyeron en la investigación todos los pacientes intoxicados por organofosforados hospitalizados y se excluyeron a los no hospitalizados.
La totalidad de la información fue procesada de forma automatizada. Las variables recogidas fueron llevadas a una base de datos del programa estadístico SPSS 9.0 y se analizaron posteriormente. Para cada una de las categorías de las variables se calcularon las frecuencias absolutas y relativas (%).
RESULTADOS
Se estudiaron 95 pacientes, 59 del sexo masculino que representan el 62%. El 68.4% de los pacientes estudiados se encontraban entre 20 y 49 años de edad. (Tabla 1).
En la serie hubo un predominio de intoxicados de forma voluntaria con fines suicidas. Los mismos representan el 66.3% de la muestra estudiada. (Tabla 2).
Se relacionó la gravedad de la intoxicación con la necesidad o no de cuidados intensivos, la totalidad de los pacientes con intoxicaciones severas requirió ingreso en UCI lo que representa el 58.9% de la muestra estudiada y el 43.7% de los pacientes con intoxicación moderada. (Tabla 3).
Las intoxicaciones agudas graves presentan un elevado por ciento de mortalidad. En el estudio la frecuencia de fallecimiento en los casos de intoxicaciones graves fue de un 15.7%.
DISCUSIÓN
Las intoxicaciones exógenas constituyen una urgencia médica, en un estudio realizado por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Plaguicidas en Colombia sobre la intoxicación aguda por organofosforados se mostró que los grupos de edades más afectadas se encontraban entre 20 y 59 (69%). 13 En Nicaragua según el Centro de Información Toxicológica los grupos de edades con mayor relevancia oscilaban entre 15 y 34 años, edades estas laboralmente activas. En ambos estudios predominó el sexo masculino para un 65% y 70% respectivamente. 14,15
No se encontró asociación entre la edad y el sexo. La intoxicación por plaguicidas es uno de los métodos más frecuentes de intentos suicidas en el Tercer Mundo, presentándose en más del 50% de las intoxicaciones agudas en los países menos desarrollados y en un 76% con fin autolítico; la tasa de incidencia en la subregión Centroamericana con estos fines ha mostrado un aumento progresivo del riesgo, pasando de tasas de 6.3 por mil habitantes en 1992 a 19.5 en el año 2003. 16 En SiriLanka se producen aproximadamente 13000 intoxicaciones al año por estos productos, siendo de intencionalidad autoinflingida el 73%. En Japón la intoxicación por plaguicidas tipo organofosforados es frecuente, se estima que anualmente fallecen alrededor de 13000 personas, siendo todas por ingestión con fines suicidas.14 En los países desarrollados las intoxicaciones accidentales representan el 80% de los casos oscilando su mortalidad en un 1%, las intoxicaciones por homicidio son infrecuentes, aunque se ha comentado su utilización como armas de guerra química y en actos terroristas como los de 1994 y 1995 en Japón.16 Estudios realizados por la Sociedad Española de Sanidad Ambiental y la Asociación Española de Toxicología reportan intoxicaciones por organofosforados accidentales en un 59% de los casos, seguidos de carbonatos con un 34%. 10,17
El mayor por ciento de intoxicaciones severas encontradas en la investigación pudiera explicarse por el hecho de que el modo de adquirir la intoxicación de los pacientes fue el intento suicida por lo que estas fueron voluntarias, premeditadas y por la ingestión, vía de entrada que se asocia casi siempre a las intoxicaciones intencionales y graves por la gran cantidad de tóxico que entra al organismo por esta vía, lo que representa un 20% según la literatura revisada. 18,19 Los adultos intoxicados graves que requieren ingreso en UCI representan el 3% de las admisiones en estas unidades. Datos correspondientes a 1989-1990 obtenidos en 15 Unidades mostraron que la intoxicación por productos agrícolas representó el 10% de los pacientes ingresados por esta causa,4,18 la intencionalidad suicida en estos enfermos es alta, llegando a ser del 70%.17 Los intoxicados graves por organofosforados sufren un mayor número de complicaciones. Estas se presentan el 32 al 80% de los casos, siendo la más frecuente el fallo respiratorio, aportando una elevada mortalidad, afectando hasta el 57% de ellos.
La mortalidad por IOF oscila en un 20% según estudios realizados si se considera sólo los casos graves ingresados en UCI, asociándose con una mayor mortalidad la entrada del tóxico por vía digestiva, la etiología voluntaria y la aparición de complicaciones respiratorias, del SNC y cardiocirculatorias. La intencionalidad suicida de estos pacientes es elevada y la mortalidad global es de aproximadamente un 9%. 20 La tasa de mortalidad registró en Centroamérica una tendencia al ascenso en el período 1992- 2000, pasando de un riesgo de muerte de 0.3 por 100000 habitantes en 1992 a 2.10 en el año 2000. 9,17 En la zona rural de Asia se ha reportado una mortalidad por uso de OF de un 60%. 20 En el estudio realizado por el Ministerio de Salud de Sri Lanka durante el año 1991-1992 mostró que el 72% de las muertes por envenenamientos por pesticidas fueron por organofosforados, en el año 1997 esta institución publicó otro estudio que reveló que en el año 1995 los envenenamientos por este tóxico fueron la causa más frecuente de muerte hospitalaria en seis distritos rurales de este país, mientras que el realizado por el Servicio Nacional en Bangladesh mostró que el 14% de todas las muertes, 3971 de 23998 fueron en mujeres de 10 a 50 años, la mayoría de ellas provocadas por intoxicaciones por organofosforados. 19
La estrategia que se propone como aporte de la investigación, puede ubicarse entre los resultados de significación práctica, pues con ella se desea proyectar la aplicación del plan de acción para disminuir la morbilidad y mortalidad por intoxicaciones agudas por organofosforados, dirigido a la atención primaria de salud como un instrumento de trabajo en las distintas áreas de salud. Las intoxicaciones exógenas constituyen una verdadera urgencia médica que requiere una actuación rápida, siendo el tiempo trascurrido entre el accidente y el tratamiento el factor pronóstico más importante en el resultado final, cuanto más precoz sea la intervención médica mejor será el pronóstico, ocupan un lugar importante las acciones que desde el nivel primario de atención se puedan desarrollar. ANEXO 1
En Pinar del Río la intoxicación por OF es mayoritariamente intencional y ocurre en hombres de 20 a 49 años principalmente con lesiones severas, necesitando estas en su totalidad atención el la unidad de cuidados intensivos con una elevada letalidad, por lo que en este trabajo se propone una estrategia de intervención para disminuir la misma, dirigida a la atención primaria de salud.
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Acciones concretas de la Estrategia de Salud.
No. |
Objetivos |
Acciones |
Período |
Responsable |
1 |
Capacitar a los facilitadores en la teoría y práctica, para aplicar el plan de acción diseñado |
Capacitar a los facilitadores designados por las unidades asistenciales. |
2 meses |
Grupo de investigadores |
2 |
Evaluar los resultados de la preparación alcanzada por los facilitadores. |
Aplicación del plan de acción diseñado en las áreas de salud correspondientes |
3 meses |
Grupo de investigadores |
3 |
Capacitar al resto de los profesionales de la provincia. |
Iniciar el proceso de capacitación al resto de los profesionales de la provincia por los facilitadores. |
2 meses |
Direcciones municipales de salud |
4 |
Valorar la preparación alcanzada por los profesionales capacitados |
Realizar recorridos por las diferentes áreas de salud para constatar la aplicación y cumplimiento de las medidas reflejadas en el plan de acción así como la preparación del personal. |
2 meses |
Grupo de investigadores y profesionales capacitados. |
5 |
Evaluar la efectividad del plan de acción diseñado |
Realizar la evaluación de impacto de eficiencia del plan de acción diseñado en el municipio seleccionado y realizar los ajustes necesarios. |
4 meses |
Grupo de investigadores |
Recibido: 30 de junio de 2010.
Aprobado: 25 de julio de 2010.
Dra. Yusleny Sánchez Horta. MsC. Especialista de Primer Grado en Nefrología.
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