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EDITORIAL
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada, ventilación mecánica invasiva y factores pronósticos
Worsening of Chronic Respiratory Failure, invasive mechanical ventilation and prognostic factors
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Según la OMS la prevalencia y la mortalidad de la EPOC van a seguir aumentando en los próximos 20 años, calculándose que para el año 2020 la EPOC pasará a ser de la duodécima a la quinta enfermedad más frecuente del mundo y de la sexta a la tercera causa más frecuente de muerte.1
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) constituye una complicación frecuente de los enfermos con EPOC que en ocasiones puede hacer necesario su ingreso en la UCI y la aplicación de ventilación mecánica invasiva. Sin embargo excepto en situaciones de extrema urgencia, parece existir una general tendencia a evitarla, debido a la supuesta elevada mortalidad y a la posibilidad de ventilación-dependencia de estos pacientes.2
La mortalidad hospitalaria de la EPOC tras la aplicación de ventilación mecánica oscila entre el 14% y el 61%.3-20 Desafortunadamente, los estudios disponibles sobre su mortalidad tienen muchas limitaciones relacionadas fundamentalmente con diferencias en la gravedad de la enfermedad de los grupos de estudio, la ausencia de criterios estandarizados para la indicación de ventilación mecánica y la inclusión de pacientes con causas de IRA diferentes a la reagudización.21, 22
Desde hace más de dos décadas se han buscado variables asociadas al pronóstico en pacientes con EPOC. En trabajos clásicos se valoró la gravedad de la IRA en función del valor del pH,4, 23 considerándose ésta una variable importante asociada a la mortalidad, pero que no se confirmó en estudios posteriores. Otras variables con las que se ha encontrado una relación con el pronóstico han sido la necesidad de ventilación mecánica, la edad,16, 24, 25 el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1),11, 20 los niveles de albúmina 20, 24, 26 y sodio séricos, 20, 26 el cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2), el índice de masa corporal, el cor pulmonale,24 el estado funcional,3, 5, 6, 11, 23, 24 los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax en el momento de la intubación,14 y la coexistencia de otras enfermedades (comorbilidad).25 Otros 9, 15 sin embargo no han podido identificar factor aislado alguno con valor predictivo sobre la mortalidad.
Nevins et al 27 recientemente han publicado el último trabajo dirigido a la búsqueda de variables de predicción en este grupo de enfermos. Llevaron a cabo un estudio prospectivo sobre una muestra de 166 enfermos con EPOC que precisaron ventilación mecánica invasiva por IRA. El estudio se realizó durante un periodo de cuatro años y se incluyeron pacientes con el diagnóstico de EPOC determinado por pruebas de función respiratoria cuando estuvieron disponibles o por criterios clínicos. Los criterios de intubación no estuvieron protocolizados y la etiología de la IRA fue clasificada como sigue: de origen respiratorio (reagudización, neumonía, Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo-SDRA-, etc), cardiacas (insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca, etc), otras (hemorragia digestiva, sepsis, accidente cerebro vascular, etc) o cualquier combinación de ellas.
La mortalidad hospitalaria total fue del 28% (n= 46). Encontraron que la presencia de un APACHE II elevado, niveles de albúmina sérica y hematocrito bajos, y FEV1/FVC altos se asociaron con una mayor mortalidad hospitalaria. Además los pacientes que fallecieron estuvieron más tiempo en ventilación mecánica que los supervivientes. En el análisis multivariante se encontró que la ventilación mecánica > 72 horas, junto con la presencia de malignidad y de comorbilidad asociada a APACHE II fueron factores predictores del resultado.
El citado estudio es uno de los más amplios realizados hasta el momento pero desafortunadamente repite algunas de las deficiencias metodológicas ya presentadas en trabajos previos lo cual hace que sus resultados sean cuestionables aunque este trabajo coinciden con otros 20, 24, 26 en destacar la importancia de la albúmina sobre el pronóstico, asociación que viene a subrayar la importancia del estado nutricional en estos enfermos. Ya clásicamente Vandenbergh et al 28 demostraron que los pacientes con EPOC que presentaban pérdida de peso tenían una menor supervivencia que los que mantenían su peso estable. Cabré et al 29 demostraron una correlación directa entre cifras de albúmina sérica y parámetros de función respiratoria y Laaban et al 30 encontraron malnutrición en el 60% de los pacientes con EPOC e IRA siendo más frecuente en los que precisaron ventilación mecánica con una disminución en los niveles de albúmina, prealbúmina y proteína ligada al retinol. También la comorbilidad y la ventilación mecánica prolongada han sido factores encontrados en otros estudios y curiosamente han encontrado una mayor supervivencia en aquellos pacientes que previamente habían sobrevivido a otros episodios de ventilación mecánica.
En conclusión, se puede decir que los resultados obtenidos por Nevins et al 31 van a formar parte del conjunto de los obtenidos en diferentes trabajos, pero evidentemente sin poder llegar a establecer conclusiones definitivas. Se necesitan amplios estudios con poblaciones homogéneas y criterios de inclusión más estrictos para analizar qué factores pueden identificar pacientes con EPOC reagudizad de pronóstico desfavorable cuando precisan ventilación mecánica. En el momento actual no disponemos de evidencia para discriminar a este tipo de enfermos y solo la irreversibilidad de la enfermedad o enfermedades asociadas (criterios similares aplicados a otros tipos de pacientes ingresados en la UCI), o los deseos del propio enfermo tras una correcta y objetiva información ofrecida por su médico pueden ser criterios de exclusión.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Dr. Omar Martínez Mompeller
Especialista de primer grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados
Intensivos. Hospital "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
E-mail: omompe@princesa.pri.sld.cu
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