La evaluación práctica en la estancia de Pediatría es un ejercicio final cuya función es comprobar si los estudiantes han adquirido las habilidades necesarias para la exploración de los enfermos basado en la obtención correcta de los datos anamnésicos, su presentación y discusión (que incluye la indicación y análisis de estudios complementarios para comprobar o excluir propuestas diagnósticas) así como emitir un juicio terapéutico adecuado basado en el ejercicio clínico realizado.¹

La aprobación del examen práctico de la estancia es un requisito para acceder al examen teórico final. El objetivo primordial de esta evaluación es comprobar la adquisición de habilidades sensoperceptuales, y junto a ello, el desarrollo de la capacidad para aplicar los conocimientos teóricos adquiridos ante una situación clínica que se plantea en el momento de dicha evaluación acompañado de una correcta aplicación del método clínico.^2,3

El examen práctico no debe ser convalidado ni puede ser sustituido por otra forma de evaluación, ya que este constituye un elemento prioritario en la comprobación de los conocimientos que el estudiante ha adquirido durante cada estancia y la forma en que los aplica en el trabajo con los enfermos.

La preparación para el examen práctico depende de la labor docente asistencial que el alumno ha realizado activamente durante la estancia y se nutre de la preparación teórica que éste haya desarrollado, por lo que su participación en cada una de las actividades de educación en el trabajo (en particular las discusiones de caso clínico),⁴ y la calidad con que éstas se realizan son imprescindibles para el desarrollo de la capacidad que cada alumno debe desarrollar para vencer dicho ejercicio. El cumplimiento de estos objetivos por parte del egresado implica su autopreparación activa durante la estancia, la práctica sistemática de la semiotecnia y la correcta aplicación del método clínico en cada una de las actividades que desarrolla con los enfermos que atiende diariamente en los servicios de hospitalización y de urgencia.⁵

La preparación para el examen práctico no se logra en las aulas ni incrementando las horas de estudio, sino mediante la labor diaria del estudiante en las actividades de educación en el trabajo.⁶

La preparación de los tribunales, así como la homogeneidad y justeza con que éstos trabajan, y junto a ello, la definición precisa de los objetivos a evaluar en la estancia, son los principales aspectos que debe definir el colectivo de la asignatura antes de la realización de los exámenes prácticos. De igual forma, la definición de la metodología a seguir durante su realización es un aspecto que es necesario precisar por cada uno de los colectivos docentes.

La necesidad de perfeccionar la metodología del examen práctico en la especialidad de Pediatría hace necesaria la confección de una guía de observación para la ejecución del mismo que permita elevar la calidad y el rigor de dicha actividad, logrando así una mayor preparación de los estudiantes al finalizar dicha estancia.

Se realizó un trabajo investigativo de tipo exploratorio, descriptivo y transversal utilizando el método de análisis documental a partir de la revisión de los siguientes documentos: Resolución 210/07, Resolución 5/91, Programa de la Asignatura Pediatría, Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria y el método de observación científica participativa a partir de los resultados de los controles realizados a esta actividad por el departamento docente de Pediatría y la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto Guevara de la Serna" de Pinar del Río, durante un período de 5 cursos académicos.

Se tomó una muestra al azar de 20 exámenes prácticos en cada semestre evaluándose la metodología de realización del instrumento evaluativo y el rigor de las calificaciones otorgadas a los alumnos de acuerdo a las habilidades prácticas demostradas durante el ejercicio así como la experiencia docente de los autores del trabajo, lo que facilitó poder determinar un diagnóstico de las insuficiencias que presenta la realización de los exámenes prácticos en la asignatura Pediatría para los alumnos de pregrado, que son:

1. El estudiante conoce previamente (en ocasiones desde el día anterior) el enfermo con el que será evaluado.

2. En ocasiones, el tribunal no permanece todo el tiempo presenciando el ejercicio.

3. Los profesores intervienen con frecuencia durante el desarrollo de la actividad, induciendo respuestas o sugiriendo correcciones a los errores.

4. Otorgamiento de calificación de 3 en ejercicios en los que se cometen errores de concepto.

5. Otorgamiento de calificaciones de 5 en ejercicios en los que se señalan grupos de deficiencias, fundamentalmente en la técnica de la exploración, el interrogatorio o la capacidad de comunicación.

6. Realización de preguntas teóricas innecesarias que no son parte del contenido de esta evaluación.

7. Prejuicio positivo o negativo basado en la labor de curso en la emisión de la calificación del ejercicio práctico.

Para la confección de la guía de observación se tuvo en cuenta las dificultades ya señaladas en los controles a los exámenes prácticos y el exceso de calificaciones excelentes otorgadas por los tribunales. Participaron en su confección los autores del trabajo previo análisis exhaustivo con la dirección del departamento docente y el colectivo de profesores de Pediatría.

Se utilizaron además los conocimientos y habilidades pedagógicas adquiridos por el claustro de profesores como resultado de la elevación de su preparación metodológica después de aprobar el diplomado "La enseñanza de la Propedéutica Clínica", lo que constituyó un productivo intercambio sobre la enseñanza de la clínica con una evaluación más rigurosa y uniforme.

DESARROLLO

Guía de observación del examen práctico de Pediatría

El examen constará de 5 bloques que se evalúan y califican de forma independiente. El tribunal, conformado por tres profesores debidamente seleccionados que presenciarán íntegramente todo el desarrollo del examen sin que participe con preguntas teóricas de generalización, siendo su actividad observar el trabajo del alumno examinado. El estudiante no necesita explicar los procederes que desarrolla y su comunicación la realizará con el paciente o la madre acompañante. El paciente con el que cada estudiante realizará su evaluación será de su conocimiento en el momento de comenzar el examen y el tribunal sólo podrá evaluar un estudiante a la vez.

Debido al papel que juega la madre acompañante en los Servicios de Pediatría, la calidad en la obtención de los datos del interrogatorio, factores de riesgo, inserción comunitaria de la familia y aspectos psicosociales, entre otros, son de vital importancia en la evaluación integral del niño enfermo y deben jugar un papel determinante en la calificación final del ejercicio práctico.

El examen está conformado por cinco bloques evaluativos:

• BLOQUE I: Interrogatorio y examen físico del enfermo.

• BLOQUE II: Presentación del caso.

• BLOQUE III: Impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales.

• BLOQUE IV: Indicación e interpretación de los estudios complementarios.

• BLOQUE V: Manejo terapéutico y pronóstico.

Durante la realización del examen el tribunal evaluará la creación de un clima correcto para la comunicación y los aspectos éticos en el trabajo, utilización de lenguaje comprensible acorde a la persona tratada, pesquisa de factores de riesgo, epidemiológicos o psicosociales, la identificación de los síntomas con su semiografía, cronopatograma, orden lógico y coherencia y finalmente el enfoque individual, familiar y de la comunidad. En el examen físico se evaluará la semiotécnia con que trabaja el evaluado y la identificación de los datos positivos al examen y su descripción. La indicación de los estudios complementarios incluirá su argumentación y la interpretación de alguno de ellos que se encuentre disponible en el momento de la evaluación. Finalmente se realizarán al examinado los señalamientos y recomendaciones pertinentes antes de otorgarle la calificación final.

La calificación de cada bloque se basará en los criterios siguientes:⁷

• Excelente (5): Cuando satisface el problema planteado sin omisiones, imprecisiones ni errores.

• Bien (4): Cuando satisface el problema planteado con omisiones o imprecisiones no esenciales.

• Regular (3): Cuando satisface el problema planteado o comete alguna omisión o imprecisión esencial o error no significativo.

• Mal (2): Cuando no satisface el problema planteado o comete algún error importante o que potencialmente produce iatrogenia.

A continuación, se ofrecen las combinaciones según los resultados obtenidos en cada uno de los 5 bloques evaluados con los que el tribunal definirá la evaluación final del examen. Este tipo de evaluación también es empleado para los exámenes escritos de 5 preguntas o las preguntas con 5 ítems.

Si se produce un error que constituye un riesgo para la salud o la vida del paciente o si obtiene calificación de MAL (2) en los bloques 1 y 3 asociados, lo que implica incapacidad para obtener el dato primario (interrogatorio y examen físico) y para establecer el diagnóstico correcto, el examen queda desaprobado.

El examen práctico en cada estancia es una de las evaluaciones certificativas en que se determina la adquisición de habilidades de comunicación, técnica de la exploración, y calidad de la presentación de un paciente, unido a la capacidad de definir el diagnóstico positivo y abordar coherentemente los diagnósticos diferenciales aplicando eficazmente el método clínico, indicar e interpretar los estudios complementarios y abordar el manejo terapéutico de los enfermos.^{5, 8}

La importancia de dicha evaluación estriba en que se determina si el estudiante se ha apropiado de los conocimientos clínicos y habilidades semiológicas durante el aprendizaje de la propedéutica clínica⁹ que le permitan desarrollar en la práctica médica una labor asistencial encaminada a restituir la salud del individuo enfermo, y realizar las acciones preventivas o de rehabilitación necesarias en cada caso acompañados del cumplimiento de los principios éticos que caracterizan al profesional de la salud.¹⁰

Una preparación teórica adecuada es indispensable para una buena práctica, sin embargo, ello no es suficiente, ya que la destreza, habilidad, profesionalidad y ética en la labor con los enfermos dependen en última instancia de la dedicación individual e independiente de los educandos bajo la guía de los profesores, durante su permanencia en cada una de las disciplinas clínicas del programa de estudio.

Los principales problemas que se identifican en los resultados de las evaluaciones prácticas consisten en una tendencia a no aplicar el rigor necesario en el momento de otorgar dichas calificaciones, provocando con frecuencia que se otorguen resultados en el examen práctico superiores a los obtenidos en el examen teórico posteriormente realizado, en lo que incide entre otras deficiencias, la no disponibilidad de una tabla de decisiones uniforme que muestre las posibles combinaciones de calificación que determinan el resultado final del examen práctico, que debe ser empleada por todos los tribunales que actúan en dicho ejercicio. Más aún, se producen diferencias, en ocasiones marcadas, en los resultados de dichas evaluaciones entre las diferentes estancias y entre los diferentes tribunales cuando se evalúan a los estudiantes.

La no aplicación de un método adecuado para la preparación por el colectivo de la asignatura de la ejecución de dichas evaluaciones es el aspecto fundamental que genera estas dificultades. De igual forma, el funcionamiento del tribunal sin una guía de observación aprobada por el colectivo es una dificultad que origina la improvisación, subjetividad y poco rigor en las calificaciones que se emiten.

La metodología de los exámenes prácticos está sujeta a reglamentaciones que son de obligatorio cumplimiento por los tribunales designados al efecto y requiere de consideraciones adicionales que caracterizan a cada una de las estancias de acuerdo a sus peculiaridades. El establecimiento de una guía para la ejecución y calificación de los exámenes prácticos constituye por tanto una necesidad de cada colectivo y un compromiso con los estudiantes destacados que con frecuencia reciben calificaciones similares a otros con menor dedicación, esfuerzo y preparación.

 CONCLUSIONES

El diseño por cada colectivo de asignatura de una guía de observación para la realización del examen práctico de la estancia de Pediatría basada en lo reglamentado y ajustada a las características de cada disciplina es una necesidad,¹¹ y su disponibilidad por parte de cada tribunal de examen es la vía para lograr, como ha sido definido en la estrategia de la enseñanza de la medicina, un accionar más eficiente y justo en el trabajo evaluativo de nuestros alumnos, logrando de esa manera una mayor preparación de los mismos y una certificación final que se corresponda con el cumplimiento de los objetivos definidos en el programa de cada una de las asignaturas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Fernández Sacasas J. Diálogo abierto sobre el método clínico. [reseña] Granma 2011 14 de enero; sección Salud: 2 (col 3).

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Dra. Mirta Caridad Campo Díaz. Especialista de Segundo Grado en Hematología y Pediatría. Profesora Auxiliar y Consultante. Investigadora Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río. Correo electrónico: mcampo@princesa.pri.sld.cu