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Rev. Ciencias Médicas de Pinar del Río. Enero-febrero, 2016; vol 20 (1)
Desempeño y superación profesional en el manejo de urgencias oftalmológicas en
atención primaria de salud
Performance and professional development in the management of
ophthalmologic emergencies in primary health care
Henry Pérez González1, Yusleydi Corrales
Negrin2
1 Especialista de segundo grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Centro Oftalmológico
Provincial. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río. Correo
electrónico:drhenry@princesa.pri.sld.cu
2 Especialista de primer grado en Oftalmología. Instructor. Centro Oftalmológico Provincial. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río. Correo electrónico:ycn830612@has.sld.cu
Recibido: 23 de noviembre de 2015.
Aprobado: 11 de febrero de 2016.
RESUMEN
Introducción:las urgencias oftalmológicas son causa frecuente de consulta en la atención primaria de salud, lo que constituye un reto para el médico.
Objetivo: fundamentar los antecedentes históricos y situación actual del desempeño y la superación profesional en el manejo de urgencias oftalmológicas en la atención primaria de salud.
Método: se realizó un estudio exploratorio. Se utilizó como método empírico la revisión documental; se emplearon los procedimientos lógicos del pensamiento, inducción-deducción y análisis-síntesis.
Resultados: desde el surgimiento del programa del Médico General Integral han existido deficiencias en la atención a pacientes con urgencias oftalmológicas dadas fundamentalmente por insuficiencias en la superación. Actualmente existen los recursos humanos y materiales necesarios para revertir esta situación.
Conclusiones: la superación profesional en el manejo de urgencias oftalmológicas en la atención primaria de salud es pieza clave para lograr la excelencia en la atención del proceso salud-enfermedad de la población, permitiendo el mejoramiento del desempeño profesional.
DeCS: Educación profesional; atención primaria de salud; educación de posgrado en Medicina.
ABSTRACT
Introduction: ophthalmologic emergencies are a frequent cause of consultation in primary health care, which is a challenge for these physicians.
Objective: to support the historical background and current situation of the performance and professional development in the management of ophthalmologic emergencies in primary health care.
Method: an exploratory study was carried out using the documentary review as an empirical method; logical thought processes, induction-deduction and analysis-synthesis were used.
Results: since the materialization of General Comprehensive Physician Program the deficiencies arisen when attending patients with ophthalmologic emergencies have been mainly given by insufficient competences. At present the necessary human and material resources to modify this situation are available.
Conclusions: professional training to manage ophthalmologic emergencies in primary health care is an indispensable key to achieve the excellence to support population's health-disease process, allowing the upgrade of primary health care professionals.
DeCS: Professional education; primary health care; graduate medical education.
INTRODUCCIÓN
En Cuba, la formación médica profesional deberá responder al encargo social que exijan las políticas socioeconómicas prevalecientes.1,2
En la universidad de ciencias médicas cubana se encuentra bien definido, expresado en la formación de los profesionales de la salud que requiere la sociedad, con una sólida preparación científico-técnica y capacitados para una constante actualización en los avances de las ciencias médicas y otras ciencias afines, con altos valores éticos, políticos y morales, comprometidos en satisfacer las demandas y las necesidades del sector, fundamentalmente mediante la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), que se expresa en la formación de un profesional con un sólido sistema de convicciones y una alta tendencia orientadora de la personalidad hacia la profesión. 2
La educación de posgrado es una de las prioridades del trabajo de la educación superior en Cuba y el más alto nivel del sistema de educación superior, dirigido a promover la educación permanente de los graduados universitarios. 3
Dentro de sus misiones y funciones está comprendida la capacitación profesional, en la que se combinen los conocimientos teóricos y prácticos de alto nivel mediante cursos y programas que estén constantemente adaptados a las necesidades presentes y futuras de la sociedad.4
La formación general integral de posgrado en el sector de la salud incluye aquellas áreas de conocimiento que en conjunto perfeccionan el modo de actuar profesional, redundando en el aumento de sus competencias, conocimientos y habilidades para un mejor desempeño, acompañado del fortalecimiento de los valores que deben caracterizar al médico y en relación con una elevada práctica científico-técnica.2
De todos los motivos de consulta que se presentan en la atención primaria de salud, los de causa oftalmológica se suelen plantear como un reto por distintos motivos: su prevalencia en la práctica médica diaria, la importancia de la visión en la calidad de vida de las personas, y porque en esta primera atención al paciente, no interviene un personal especializado en dicho campo.
Todo médico de urgencias debe conocer, comunicar, divulgar y educar la conducta que hay que seguir o no en presencia de una afección ocular de aspecto grave o que parece requerir un tratamiento urgente, es decir, debe tener la competencia y el desempeño que se necesita para el manejo adecuado de ellas.
El presente trabajo tiene como objetivo fundamentar los antecedentes históricos y situación actual del desempeño y la superación profesional en el manejo de urgencias oftalmológicas en la APS.
DESARROLLO
Bases teóricas del desempeño profesional.
El desempeño de los sistemas de salud, y de los 35 millones de personas que se calcula trabajan en ellos, determina profundas diferencias en la calidad y el valor, así como en la duración de las vidas de los miles de millones de personas a las que atienden. 5
En Cuba, la labor médica en la APS reposa en la figura del Médico General Integral (MGI), un profesional que debe cumplir con disímiles funciones y tareas establecidas en el programa que rige su accionar y que manifiesta el pensamiento médico en propósitos de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno y rehabilitación, todo lo cual incluye aspectos sociales e higiénico-sanitarios. Cabe destacar que la constante superación y la investigación de estos especialistas es pieza clave para lograr la excelencia en la atención del proceso salud-enfermedad de la población. 6,7
El Sistema Nacional de Educación en Cuba, por su parte, se sustenta en un conjunto de principios entre los que se destaca el Principio de Estudio y Trabajo, con profundas raíces en las concepciones de José Martí sobre la educación, quien resumió lo más progresista del ideario pedagógico cubano al postular la necesidad de borrar el divorcio existente entre la teoría y la práctica, el estudio y el trabajo. 8
La formación actual de Medicina en Cuba se ha estructurado sobre la base de la Educación en el Trabajo, teoría desarrollada por el profesor Fidel Ilizastigui Dupuy desde el año 1993, quien señaló que … "Por Educación en el Trabajo se entiende la formación y educación, especialmente en el área clínico - epidemiológica, de los estudiantes a partir de la práctica médica y el trabajo médico y social como fuente de aprendizaje y educación, complementada de actividades de estudio congruentes con esa práctica para la comprensión total de la sociedad, la filosofía que la sustenta y de su profesión o especialidad médica." 1,8,9
La Educación en el Trabajo, como forma organizativa de la enseñanza, está diseñada especialmente para los procesos de formación médica, sin embargo, existe una teoría en el orden pedagógico bien fundamentada y desarrollada desde 1982 hasta la fecha por la DrC. Julia Añorga Morales 10, la cual centra su atención en las fuerzas laborales y de la comunidad, posterior a su egreso de cualquier nivel de educación. Esta revela como principio rector estructurador el vínculo de la teoría con la práctica, de donde se derivan múltiples relaciones esenciales, regularidades, condicionales, principios y leyes, siendo conocida como Teoría de Educación Avanzada. 9,10
Esta teoría no se limita al diseño de superación del cuarto nivel de enseñanza, sino que va más allá; incluye el diseño de la superación en diferentes ramas, sectores y territorios, relativo a diferentes objetos de trabajo. Persigue el mejoramiento profesional y humano y como última instancia la calidad de vida de los recursos humanos en el ejercicio de sus funciones. 10
En la construcción de esta teoría, se fue conformando la definición de mejoramiento profesional y humano como… "figura dirigida a diversos procesos de los recursos humanos, con el propósito de actualizar y perfeccionar el desempeño actual y perspectivo, atender las insuficiencias en la formación, completar conocimientos y habilidades no adquiridos y necesarios para el desempeño". Este último se define como "el proceso consciente que desarrollan los hombres en el escenario habitual donde realizan sus labores, enmarcado en un sistema de relaciones, normas y procedimientos que deben cumplirse para un resultado satisfactorio". 11
Más enclavado en el contexto de la atención médica, se define el desempeño profesional como "el comportamiento o conducta real de los trabajadores, tanto en el orden profesional y técnico como en las relaciones interpersonales que se crean en la atención del proceso de salud-enfermedad de la población, donde a su vez influye de manera relevante el componente ambiental mediante una correlación directa entre los factores que caracterizan el desempeño profesional y los que determinan la calidad total de los servicios de salud". 12
Tras este análisis se consideran entonces muy atinadas las ideas de estos autores al considerar el desempeño profesional, en gran medida, a partir de lo que en realidad se hace en la práctica habitual, donde un componente esencial lo constituyen las relaciones interpersonales que se establecen, sobre todo, al tener en cuenta que el médico de la familia es una figura social con una trascendencia inestimable en muchas facetas de la vida de la población que atiende.
Domínguez13 afirma que si la calidad de la atención tiene que estar presente en todo el sistema sanitario, resulta imprescindible que el primer contacto del individuo con el sistema de salud por medio de la atención primaria esté representado por servicios de excelencia y que su principal actor, el MGI, preste una atención diferenciada, con un vínculo muy estrecho entre el puesto de trabajo y el área geográfica donde habita, con una relación médico-paciente-familia-comunidad caracterizada por el respeto, la adecuada comunicación y el trabajo en equipo, que redundará en obtener mejores resultados de la atención brindada, de modo que el desempeño profesional del médico y el servicio de calidad son dos procesos que se complementan en su constante desarrollo.
Se estipula entonces una serie de factores que deben manifestarse para que este profesional tenga un desempeño exitoso: debe conocer y dominar sus funciones y las acciones a realizar, ser orientado y controlado sistemáticamente, saber cómo llevar a cabo cada función, bajo qué condiciones, con qué recursos cuenta, cuáles son sus prioridades, qué metas y objetivos debe cumplir y en qué plazos, cómo será evaluado, qué resultados va obteniendo cada cierto tiempo y cómo rectificar su desempeño, entre otros. Sin perder de vista algo esencial: que se sienta motivado, se implique y actúe conscientemente, es decir, demuestre su compromiso social.
Antecedentes históricos del desempeño profesional y la superación en la atención a urgencias oftalmológicas en la APS.
Desde el año 1984, en que surge el programa del médico y la enfermera de la familia, hasta inicios de la década del 90, el desempeño profesional en el manejo del paciente con urgencia oftalmológica del MGI es insuficiente. El número de oftalmólogos no permitía liderar la superación en urgencias oftalmológicas desde la APS, por lo que no se registran actividades de superación en este tema. La bibliografía referente a las enfermedades de los ojos era escasa y no dirigida a estos profesionales.
La labor del MGI estaba centrada fundamentalmente en los aspectos clínicos, epidemiológicos y sociales en el tratamiento de los problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad a partir de las necesidades de la población que atendía, utilizando el análisis de la situación de salud para la identificación y búsqueda de solución a esas necesidades y la dispensarización para la planificación del proceso de atención.
Durante la década del 90 se hizo evidente la necesidad de avanzar en una nueva etapa de desarrollo del Sistema Nacional de Salud, para mejorar la satisfacción de las necesidades de la población con relación a los servicios de atención de urgencias en la comunidad. Ante esta situación fue creado en 1996 el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) y los Policlínicos Principales de Urgencias, estratégicamente situados a nivel municipal, con el objetivo de brindar una atención inmediata, regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros subsistemas de salud y de atención, en dependencia de las necesidades del paciente. 9
En correspondencia con las transformaciones producidas a lo largo de estos años en los servicios para la atención de urgencias en el Sistema Nacional de Salud, se han desarrollado diferentes procesos formativos de posgrado, dirigidos a la preparación inmediata de los recursos humanos que han necesitado esas unidades.
La extensión de la atención de urgencias a todos los policlínicos del país en el año 2003 determinó la necesidad de preparar a los médicos de la APS en las áreas de trombolisis prehospitalaria, urgencias médicas y traumatología, sin embargo, los aspectos relacionados con las urgencias oftalmológicas quedaban al interés personal del médico, siendo estos pacientes por lo general remitidos a la atención secundaria de salud sin prestarse los cuidados básicos iniciales. 9
En ese propio año se autorizan las primeras maestrías de amplio acceso en el área de la salud, entre las que quedó conformada la Maestría en Urgencias Médicas para la APS, una de las más demandadas, al relacionarse con una necesidad de aprendizaje de los profesionales que se desempeñan en la atención primaria. En el diseño curricular de la misma tampoco se tienen en cuenta los aspectos relacionados con la especialidad.
Hasta la fecha el número de oftalmólogos que laboraba directamente en la APS continuaba siendo casi nulo, pues se concentraban fundamentalmente en los hospitales; tampoco se registran actividades de superación en urgencias oftalmológicas dirigidas al MGI, y la bibliografía referente a estos temas continúa siendo escasa y carente de aspectos básicos para estos profesionales.
En el año 2004, al calor de las relaciones cubanas y venezolanas en el marco de la Alternativa Bolivariana de las Américas (ALBA), con el incremento de la ayuda internacionalista a la hermana República Bolivariana de Venezuela, se inicia la Misión Barrio Adentro II y surge la Misión Milagro, construyéndose casi mil Centros de Diagnóstico Integral en las comunidades. Una de las consecuencias que se derivan de esta situación es la necesidad de mejorar la capacidad diagnóstica del MGI y la atención oftalmológica desde la APS, se estructura entonces un Diplomado en Oftalmología comunitaria para especialistas de MGI y recién graduados, dirigido fundamentalmente al desarrollo de habilidades prácticas en escenarios reales, pero en el exterior del país.
En los últimos tres años se ha incorporado un grupo de internos seleccionados en su último semestre de formación preprofesional. 14,15
Como parte del proceso de superación y para suplir la demanda existente por Misión Milagro, se inició un nuevo modelo de formación de especialistas en Oftalmología bajo la tutoría de profesores de todo el territorio nacional y de forma emergente, en la Facultad Cubana de Oftalmología, institución creada entre octubre de 2005 y mayo de 2009, con sede en edificio FOCSA de Ciudad Habana. Gracias a este programa se formaron más de mil oftalmólogos, distribuidos equitativamente por toda Cuba. 15
Durante esta etapa la bibliografía se incrementó, desarrollándose textos con temas relacionados con la prevención en oftalmología, pero casi todo dirigido a oftalmólogos y no a médicos generales.
A pesar de los avances en los últimos años, el desempeño de los profesionales y docentes de la APS de la provincia Pinar del Río vinculados en mayor o menor medida a la atención de urgencias oftalmológicas, evidencia insuficiencias en el desarrollo de habilidades básicas, lo que se ha tratado de resolver hasta el momento mediante cursos de postgrado aislados, no siendo efectivos en la práctica profesional.
Situación actual.
La disciplina Oftalmología es impartida en el noveno o décimo semestre (5to año de la carrera de Medicina) con un total de 90 horas (tres semanas), de ellas, 42 están destinadas a tratar entidades que constituyen urgencias oftalmológicas de manera muy superficial, por lo que no se dispone del tiempo ni del diseño curricular que responda a las necesidades reales del estudiante, lo que trae consigo deficiencias en el proceso de formación inicial del Médico General. 16,17
Existen además insuficiencias en la superación. La política que se traza en el programa del Médico y la Enfermera de la familia respecto a la superación de estos profesionales es nula en relación al tema, por lo que este aspecto queda sujeto a la gestión e interés del médico, viéndose afectado no solo el proceso asistencial sino también la docencia por parte del MGI hacia estudiantes y residentes.
Dentro de las funciones principales de este profesional está la atención integral o asistencial, por lo que es imprescindible de modo práctico, diagnosticar e iniciar un adecuado tratamiento desde la atención primaria de salud ante pacientes con urgencias oftalmológicas.
Para lograrlo se considera que debe formarse un especialista de MGI con habilidades teórico-prácticas sobre el tema, para que pueda prestar un servicio de alta calidad, teniendo en cuenta siempre la ética profesional.
El cada vez más sorprendente y amplio desconocimiento de las situaciones que pueden dar al traste con la salud ocular, la inexistencia de medidas de actuación de probada eficacia basada en la evidencia desde la atención primaria de salud, asociado a una desfavorable evolución en ocasiones de los pacientes remitidos a la atención secundaria con aumento de la estadía hospitalaria y morbilidad, señalan que el desempeño profesional en función del manejo del paciente con urgencias oftalmológicas desde la APS es insuficiente.
Esta situación puede ser revertida a través de la superación profesional, pues existe la voluntad política y el recurso humano; en la APS de al menos cada municipio del país se cuenta actualmente con un especialista en oftalmología capaz de llevar a cabo esta labor.
CONCLUSIONES
La atención al paciente con urgencias oftalmológicas desde la APS tiene desde los inicios de la medicina familiar su base en el médico general, por lo que se hace necesario contribuir a mejorar los procesos de salud desde el perfeccionamiento de la superación profesional con referente en el desempeño profesional, para lograr las transformaciones necesarias que contribuyan a resolver la contradicción externa existente entre la práctica profesional y las demandas actuales.
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