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ARTCULOS DE REVISIN
Manifestaciones oftalmológicas en la leucemia
Ophthalmologic manifestations in leukemia
Yanet Garcia Concha1, Henry Pérez González2, Mirta Caridad Campo Díaz3
1 Especialista de Primer Grado en Oftalmología. Instructor. Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río. Cuba. yanet82@princesa.pri.sld.cu
2 Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Máster en Educación. Profesor Auxiliar. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Cuba. drhenry@princesa.pri.sld.cu
3 Especialista de Segundo Grado en Hematología y de Segundo Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río. Cuba. mcampo@princesa.pri.sld.cu
Recibido: 29 de julio de 2016.
Aprobado: 14 de octubre de 2016.
RESUMEN
Introducción: las leucemias son un grupo de enfermedades neoplásicas caracterizadas por una proliferación anormal de células blancas. Las alteraciones oculares que se observan en estos pacientes pueden ser variadas e incluir aquellas que afectan al globo ocular y/o sus anexos.
Objetivo: exponer las principales manifestaciones oftalmológicas en la leucemia.
Método: se realizó una búsqueda de los principales artículos científicos de los últimos años, así como de la literatura impresa que incluye el tema, siendo seleccionados los contenidos más relevantes para la confección del informe final.
Resultados: las manifestaciones oftalmológicas en pacientes con leucemia se agrupan en tres grupos: las manifestaciones leucémicas primarias o causadas por infiltración de células blásticas, las manifestaciones de origen secundario relacionadas con las variaciones en el perfil hematológico propio de estos pacientes y las manifestaciones secundarias a complicaciones del tratamiento antileucémico.
Conclusiones: se hace imprescindible que los médicos especialistas en oftalmología y hematología estén informados y entrenados para detectar las diversas alteraciones oculares asociadas a la enfermedad leucémica, ya que un diagnóstico acertado con manejo oportuno, puede ser importante no solo para la salud visual del paciente, sino también, para la vida del mismo.
DeCS: manifestaciones oculares; leucemia; oftalmología; hematología.
ABSTRACT
Introduction: leukemias are a group of neoplastic diseases characterized by an abnormal proliferation of white blood cells. The ocular abnormalities observed in these patients may be varied and include those affecting the eyeball and / or its annexes.
Objective:to present the main ophthalmologic manifestations in leukemia.
Method: a search of the main scientific papers in recent years, as well as the printed literature that includes this topic, where the most important were selected to prepare the content of the final report.
Results:ophthalmologic manifestations in patients suffering from leukemia are grouped into three groups: primary leukemic manifestations or caused by infiltration of blast cells, manifestations of secondary origin related to changes observed in the hematological profile of these patients and the secondary manifestations of complications due to anti-leukemia treatment.
Conclusions: it is essential that doctors specializing in ophthalmology and hematology are informed and trained to detect various eye disorders associated with leukemic diseases, since an accurate and timely diagnose can improve its management and may be significant not only for the visual health of these patients, but also, for their lives.
DeCS:ocular manifestations; leukemia; ophthalmology; hematology
INTRODUCCIÓN
Las leucemias son un grupo heterogéneo de enfermedades neoplásicas del tejido hematopoyético de origen clonal, caracterizadas por una proliferación anormal de células blancas.1,2
En la actualidad, se clasifica de acuerdo a los siguientes parámetros: morfología, histoquímica, inmunofenotipo, genética molecular, citogenética molecular y citogenética convencional.3-5
Según la estirpe de células blásticas que predomine se catalogan en mieloides o linfoides, y a su vez, según el grado de diferenciación celular en agudas o crónicas; de esta forma las mismas quedan clasificadas como: leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crónica (LMC), leucemia linfoide aguda (LLA) y leucemia linfoide crónica (LLC).1,6
La incidencia anual de esta enfermedad es de 8 a 10 /100,000 habitantes y representa un 25-30% de las neoplasias en menores de 14 años, siendo el cáncer más frecuente en la infancia. La tasa de incidencia en España es de 4 casos cada 105 niños.2,7
Según los datos del Registro Nacional de Cáncer en Cuba comprende de 37 a 38 % de las neoplasias en la niñez y anualmente se diagnostican entre 3 y 4 casos nuevos por cada 100 000 niños, cifra similar a la reportada en los Estados Unidos.8
Más de un 95% son agudas, y entre éstas predomina la leucemia linfoblástica, la cual constituye el 25 % de todos los tumores en menores de 15 años.9
La LLA es mucho más frecuente en niños que en adultos. Se presenta con una tasa anual de 35 a 40 casos por millón de personas en los Estados Unidos, donde se considera que hay alrededor de 2 900 niños y adolescentes menores de 20 años diagnosticados anualmente.10
Durante los últimos 25 años, se ha presentado un aumento gradual en la incidencia de la enfermedad sobre todo en niños hispanos (43 casos por millón), sobre todo entre los 2 y 3 años de edad. En este grupo es 4 veces más frecuente que en los lactantes y que en niños de 10 años o más. La afección es mayor en blancos que en negros.8,11
La LMA, aunque no es tan frecuente como la LLA (tan sólo el 15-25% de las leucemias pediátricas), es la responsable del 30% de las muertes por leucemia en niños. Esto es debido a la peor respuesta al tratamiento quimioterápico, al mayor número de complicaciones hemorrágicas al diagnóstico y a la necesidad de tratamientos más agresivos, como el trasplante de progenitores hematopoyéticos.12
Las leucemias crónicas son menos frecuentes y se presentan más en adultos que en niños, siendo más difíciles de curar.2
En la década del 60, la leucemia representaba una enfermedad mortal con un 80% de fallecimientos a los 6 meses de diagnosticada la enfermedad. Posteriormente, gracias a un mayor conocimiento del desarrollo tumoral, se desarrollaron efectivos esquemas de tratamiento con un índice de curación en la actualidad entre un 50 y 80% de los casos.13-15
Las leucemias sobre todo en la edad pediátrica se presentan con síntomas inespecíficos que no difieren de los encontrados en enfermedades comunes infantiles, por lo que es habitual que el diagnóstico demore desde el inicio de la sintomatología. A diferencia del adulto, es difícil encontrar signos o síntomas que por sí mismos sugieran cáncer.16
Las alteraciones a nivel del aparato visual pueden ser variadas e incluir cualquiera de las estructuras del globo ocular y/o sus anexos, siendo observadas como manifestación inicial de la enfermedad sistémica, en el curso natural de la misma o como resultado del tratamiento impuesto, ocasionando un impacto negativo en la vida de estos pacientes y sus familiares.17
Teniendo en cuenta estos aspectos se realiza una revisión bibliográfica con el objetivo de exponer las principales manifestaciones oftalmológicas presentes en pacientes con leucemia.
DESARROLLO
Las manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades leucémicas pueden agruparse, desde un punto de vista fisiopatológico, en tres grandes grupos: 18
1) manifestaciones leucémicas primarias o causadas por infiltración de células blásticas,
2) manifestaciones de origen secundario relacionadas con las variaciones en el perfil hematológico propio de estos pacientes, y
3) manifestaciones secundarias a complicaciones del tratamiento antileucémico.
Descripción de los grupos:
1. Manifestaciones leucémicas primarias o causadas por infiltración de células blásticas.
La invasión directa por células neoplásicas puede producir manifestaciones en todas las estructuras oculares y sus anexos, aunque se refiere que los cambios ocurren principalmente en las zonas con buena irrigación sanguínea, dígase coroides, retina y nervio óptico, y pueden ser observadas como el primer signo de presentación de la enfermedad u obedecer a una de sus recaídas, siendo más frecuentes en sus formas agudas.19
Pueden ser infiltrados los párpados, conjuntiva, glándula y saco lagrimal; observándose en ocasiones la celulitis preseptal y orbitaria, además del sarcoma granulocítico de órbita, párpados o conjuntiva, neoplasia poco usual que puede ser hallada en pacientes con leucemia mieloide.20-21
Este tumor también conocido como cloroma, por su coloración verdosa típica al contener la enzima mieloperoxidasa, es más frecuente en niños y adultos jóvenes con discreto predominio en el sexo masculino, puede aparecer en cualquier momento durante el curso de la enfermedad, incluso antes del diagnóstico y ha sido descrito además en otras regiones del cuerpo pues compromete con mayor frecuencia piel, tejidos blandos, hueso y periostio.22,23
La infiltración directa de estructuras del segmento anterior del ojo puede dar lugar a ulceraciones corneales perilímbicas, cambios de coloración sectorial o total del iris, pseudouveitis, pseudohipopion de células blásticas el cual puede mostrar un color gris amarillento, hifemas espontáneos así como hipertensión ocular por afectación directa de la malla trabecular; alteraciones que se expresan en una gran variedad de síntomas y signos. 17
La afectación primaria de coroides, al constituir la capa más vascularizada del globo ocular es muy frecuente, describiéndose a este nivel infiltrados coroideos amarillentos únicos o múltiples y en asociación a desprendimiento exudativo de retina, el cual muestra características angiográficas semejantes al síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. 24
Los infiltrados leucémicos retinianos se presentan en forma de nódulos blanco-grisáceos de diversos tamaños, descritos en el transcurso de las leucemias crónicas con un elevado número de células blásticas circulantes. La implicación vítrea está descrita, aunque es menos probable pues la membrana limitante interna actúa como barrera.
La alteración al nervio óptico ha sido descrita en todas las variantes de leucemia aunque es más común en la linfoblástica aguda, especialmente en la edad pediátrica y constituye una verdadera urgencia oftalmológica por la repercusión que tiene sobre la visión del paciente. 9
Clínicamente pueden distinguirse dos tipos de infiltración, según se afecte inicialmente la porción pre o retrolaminar del nervio. En la primera puede observarse directamente la tumoración emergiendo de la papila junto con un deterioro lento y progresivo de la agudeza visual y la segunda se caracteriza por una imagen de tumefacción papilar asociada a un deterioro rápido de la agudeza visual.18
El daño al nervio óptico es un indicador pronóstico en cuanto a la vida, pues si existe, significa que la infiltración está en el sistema nervioso central. La sobrevida de estos pacientes a los 6 meses es de un 50%; al año puede haber fallecido hasta el 90%.25
Otro aspecto importante a tener en cuenta en estos casos es la terapéutica a emplear pues la porción intraorbitaria del nervio óptico está fuera del alcance de la quimioterapia debido a la barrera hematoocular, razón por la cual debe valorarse la radioterapia externa.
2. Manifestaciones de origen secundario relacionadas con las variaciones en el perfil hematológico propio de estos pacientes.
En este grupo se incluyen la retinopatía leucémica, la retinopatía hiperleucocitaria aguda, la retinopatía isquémico-proliferante periférica de la leucemia crónica, las anormalidades vasculares conjuntivales y el síndrome isquémico del segmento anterior.
Se entiende por retinopatía leucémica al conjunto de alteraciones retinianas caracterizadas por la presencia de vasos tortuosos y dilatados, envainamiento blanquecino perivascular, hemorragias intraretinianas "de centro blando o en escarapela" (agregados de plaquetas y fibrina o por acúmulos de células leucémicas) y exudados algodonosos en el contexto de un paciente con la enfermedad. 26
Fue descrita por primera vez por Liebreich en 1863 quien la llamó retinitis leucémica. Es menos frecuente en niños que en adultos porque sus vasos sanguíneos son más sanos y el proceso menos crónico.17
Generalmente es asintomática a no ser que las hemorragias retinianas se localicen en el área macular y la anemia asociada es el factor patogénico principal unido a la disminución en el número de plaquetas y la presencia de células blásticas circulantes en la formación de las hemorragias. Puede encontrarse además microaneurismas, neovascularización periférica y hemorragias preretinianas, subretinianas y vítreas.24,27
El término retinopatía hiperleucocitaria define el cuadro oftalmoscópico derivado del aumento de la viscosidad de la sangre provocado por una hiperleucocitosis extrema, superior a 200 x 109/L, instaurada con cierta rapidez, como ocurre en la fase de brote blástico de la forma mieloide crónica.18
La exploración del fondo de ojo muestra múltiples hemorragias bilaterales y simétricas en los cuatro cuadrantes retinianos, así como dilatación y tortuosidad venosa y edema de la papila. Es característico que se encuentren las hemorragias intrarretinianas "de centro blanco" descritas en la retinopatía leucémica.
Las manifestaciones clínicas de hiperviscosidad cerebral (obnubilación y coma) y pulmonar (insuficiencia respiratoria) pueden aparecer en casos graves.3
El aumento sostenido del número de leucocitos circulantes, característico de las leucemias crónicas, conduce a un estado de hiperviscosidad sanguínea crónica responsable de la aparición de una serie de manifestaciones oculares leucémicas secundarias, como las alteraciones vasculares conjuntivales en forma de coma, la isquemia del segmento anterior y, fundamentalmente, la retinopatía isquémica proliferante periférica de la leucemia crónica.
Esta retinopatía representa la respuesta inespecífica de la retina a la isquemia periférica derivada del estasis sanguíneo, por hiperviscosidad, en la microcirculación a ese nivel y es posible encontrar diversos signos como la aparición de microaneurismas retinianos periféricos, cierre capilar angiográfico, neovascularización retiniana periférica y neovascularización peripapilar con aparición de hemorragias vítreas.9
3. Manifestaciones oculares secundarias a complicaciones del tratamiento antileucémico.
Pueden obedecer a infecciones oportunistas en pacientes neutropénicos, toxicidad directa de la quimioterapia y radioterapia antileucémica y a complicaciones posterior a trasplantes de médula ósea.
La inmunosupresión ligada a la insuficiencia medular propia de la enfermedad y a la inducida por la quimioterapia antileucémica hacen a estos pacientes muy susceptibles de infecciones producidas por una amplia variedad de microorganismos.
La afectación retiniana por el citomegalovirus y por el virus del herpes simple, herpes zóster y virus del sarampión pueden provocar retinitis de tipo necrotizante en estos pacientes.24
Las infecciones por hongos tienen una especial importancia y trascendencia clínica en la enfermedad y, aunque persiste un predominio de la incidencia de micosis producidas por diversas especies de Cándida y Aspergillus, existen otros agentes causales denominados patógenos emergentes, como Coccidioides inmitis, Aspergillus terreus, y Scedosporium inflatum o prolificans, entre otros que se caracterizan por su amplia resistencia a los antifúngicos convencionales y por su capacidad de producir endoftalmitis y coriorretinitis aisladas o acompañando a infecciones diseminadas .9,18
Los fármacos empleados en el tratamiento pueden producir síntomas y signos que implican compromiso a nivel ocular por ejemplo la Vincristina se ha relacionado con neuropatía óptica tóxica, la Citarabina con toxicidad corneal por interferencia en la síntesis de ADN del epitelio y la Ciclosporina con toxicidad retiniana. Los esteroides se asocian a la aparición de catarata y glaucoma.19
La quimioterapia y la radiación externa pudieran además aumentar la frecuencia y severidad de la retinopatía, lo cual requiere de tratamiento con fotocoagulación panretiniana si existe neovascularización.17
En relación al trasplante de células hematopoyéticas se han asociado otras alteraciones oculares secundarias como son el ojo seco, las erosiones corneales recurrentes y la catarata subcapsular posterior.28
Teniendo en cuenta los aspectos hasta aquí analizados, la alta incidencia de la leucemia sobre todo en la niñez y su asociación a alteraciones oculares se hace imprescindible la valoración oftalmológica en todo paciente con la enfermedad, que incluya un examen ocular completo por primera vez al momento en que se confirma el diagnóstico de leucemia, antes de iniciar el tratamiento, durante el mismo y al finalizarlo.
CONCLUSIONES
Las manifestaciones oftalmológicas de la leucemia pueden ser causadas por infiltración primaria, secundarias a variaciones en el perfil hematológico propio de estos pacientes o a complicaciones del tratamiento, incluir cualquiera de las estructuras del globo ocular y/o sus anexos y presentarse como debut de la enfermedad o en su evolución. Es de vital importancia que los médicos especialistas en oftalmología y hematología estén informados y entrenados para detectar las diversas alteraciones oculares asociadas a la enfermedad leucémica, ya que un diagnóstico acertado con manejo oportuno, puede ser importante no solo para la salud visual del paciente, sino también, para la vida del mismo.
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