Fibrilación auricular en la Unidad de Vigilancia Coronaria

Sergio Luis Montes de Oca; Ariagna Albert Victorero

Fibrilación auricular en la Unidad de Vigilancia Coronaria

Atrial fibrillation in the Unit of Coronary Care

Sergio Luis Montes de Oca¹, Ariagna Albert Victorero²

¹Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Asistente. Hospital Clínico Quirúrgico "Dr. León Cuervo Rubio". Pinar del Río. Correo electrónico: sluis011171@princesa.pri.sld.cu
²Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Asistente. Residente de Primer año en Anestesiología y Reanimación. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río. Correo electrónico: dibu04@princesa.pri.sld.cu

Aprobado: 3 de abril del 2013.

RESUMEN

Introducción: la fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica, calificada como una epidemia con importantes repercusiones sociales.
Objetivo: caracterizar la fibrilación auricular en la Unidad de Vigilancia Coronaria del Hospital Clínico Quirúrgico "Dr. León Cuervo Rubio" de Pinar del Río.
Material y método: se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva desde el 1 de julio de 2011 hasta el 1 de julio de 2012, la muestra estuvo constituida por los pacientes ingresados con el diagnóstico de fibrilación auricular.
Resultados: predominó el grupo de 70 y más años y el sexo femenino con el 63,3 % y 61,2 % respectivamente. El patrón clínico persistente fue el más frecuente con el 38,7 %, seguido de la forma paroxística con el 30,6%; la hipertensión arterial, fue la co-morbilidad más frecuente en más del 50%. La amiodarona fue la opción terapéutica más utilizada en los patrones de primer episodio, paroxística y persistente, con el 46,9 %, se clasificaron con riesgo moderado el 59,2 %, seguido del riesgo elevado con el 24,5 %, el 100 % de los pacientes con riesgo elevado recibió anticoagulación oral, así como el 96,5 % de los pacientes clasificados con riesgo moderado.
Conclusiones: predominó el grupo 70 y más años y el sexo femenino. El patrón clínico persistente fue el más frecuente así como la hipertensión arterial, como co-morbilidad asociada. La amiodarona fue la opción más utilizada. Predominó el riesgo moderado y se utilizó anticoagulación oral en la mayoría de los pacientes con riesgo moderado y elevado.

DeCS: Fibrilación atrial; patrones clínicos; Accidente cerebrovascular; Administración oral.

ABSTRACT

Introduction: atrial fibrillation is the most frequent heart arrhythmia in the clinical practice; which is qualified as an epidemic that has important social repercussions.
Objective: to characterize the atrial fibrillation in the Unit of Coronary Care at “Dr. Leon Cuervo Rubio” General Hospital in Pinar del Rio.
Material and Method: a descriptive and retrospective research was carried out from July 1, 2011 to July 1, 2012. The sample was comprised of the patients admitted suffering from atrial fibrillation.
Results: 70 year-old patients and older along with female sex prevailed with 63,3% and 61,2% respectively. Persistent clinical pattern was the most frequent found 38,7%, followed by paroxysmal type 30,6%; hypertension was the most frequent co-morbidity in more than 50%. Amiodarone was the most used therapeutic option in the patterns of the first episode, paroxysmal and persistent with 46,9%, classifying them as moderate risk (59,2%), followed by 24,5% of high risk; 100% of the patients presented high risk and underwent oral administration of anticoagulants, 96,5% of the patients were also classified as moderate risk.
Conclusions: ages from 70 and more and female sex prevailed; persistent clinical pattern was the most frequent along with hypertension as an associated morbidity. Amiodarone was the most used therapeutic option. Moderate risk prevailed and oral administration of anticoagulants was used in the majority of patients presenting moderate and/or high risks.

DeCS: Atrial fibrillation; Stroke; Oral administration.

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida que se observa con mayor frecuencia en la práctica clínica, y puesto que su prevalencia depende en gran medida de la edad, las repercusiones, costos hospitalarios y afectación del estado de salud en muchos países con personas de la tercera edad, como Cuba, son cada vez mayores.¹

Esta entidad constituye un problema socio-sanitario, hasta el punto de que ha sido calificada por la Organización Mundial de la Salud como una epidemia con importantes repercusiones sociales a la que hay que prestar especial atención, no solo por parte de los cardiólogos sino también por los médicos del nivel primario de salud, emergencistas y clínicos que son, muchas veces, los que atienden por primera vez a estos casos.²

Esta arritmia no siempre se presenta de forma permanente y, por tanto, constituye un cuadro clínico heterogéneo con patrones de presentación bien diferenciados, así se ha reconocido desde hace años y se ha recogido en las guías de Práctica Clínica elaboradas por la Sociedad Europea de Cardiología y las principales sociedades de cardiología de Estados Unidos y Canadá,³ y que son acatadas en Cuba.

La FA se clasifica en 4 grandes grupos: primer episodio, paroxística, persistente y permanente, considerándose como primer episodio a los pacientes que presentan la arritmia por primera vez y en cuya historia clínica no se recojan datos que sugirieran episodios previos, si el paciente ha presentado más de un episodio documentado de la arritmia y se produce la reversión con o sin la intervención de procedimientos eléctricos o fármacos antiarrítmicos y una duración inferior a los 7 días se incluye dentro del grupo de FA paroxística, se considera FA persistente cuando el episodio dura más de 7 días y se revierte la arritmia con procedimientos eléctricos o fármacos, y por último, es permanente cuando se deduce que la arritmia está siempre presente y no está indicado revertirla a ritmo sinusal; no está del todo definido la frecuencia de cada una de estas formas de presentación ni las diferencias en el perfil clínico.

En estos pacientes coexisten con mucha frecuencia otras enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedad cardíaca estructural (definida por la presencia de disfunción sistólica, valvulopatías o prótesis valvular), y fenómenos tromboembólicos previos (por el antecedente de accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o embolia periférica). Las pautas terapéuticas varían y están condicionadas por los patrones de presentación, así como el compromiso hemodinámico en ese momento.⁴

Por otra parte, el riesgo de fenómenos tromboembólicos en pacientes con esta arritmia y las recomendaciones terapéuticas para su prevención están bien definidas desde la aparición de la clasificación de riesgo CHA₂DS₂-VASc, que es el acrónimo de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica, incluida revascularización previa, amputación debida a enfermedad arterial periférica), edad entre 65-74 años y sexo femenino, que le asigna 2 puntos a accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio y edad mayor de 75 años y 1 punto al resto de las variables, teniendo en cuenta la puntuación se clasifica el riesgo como bajo ( 0 puntos), moderado (1 a 2 puntos) y elevado (más de 2 puntos).^5,6

El objetivo de este trabajo es caracterizar la fibrilación auricular según los patrones clínicos de presentación, co-morbilidades asociadas, las opciones terapéuticas utilizadas, riesgo de fenómenos tromboembólicos según la clasificación de CHA2DS2-VASc así como el uso o no de anticoagulación oral en dependencia de estas categorías de riesgo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva en la Unidad de Vigilancia Coronaria del Hospital Clínico Quirúrgico "Dr.León Cuervo Rubio", de Pinar del Río, desde el 1 de julio del 2011 hasta el 1 de julio del 2012. El universo estuvo constituido por los 535 pacientes ingresados en la sala durante el periodo señalado y la muestra por los 49 pacientes ingresados con el diagnóstico de fibrilación auricular independientemente de que el motivo de la hospitalización estuviera relacionado con la arritmia o de que el diagnóstico de ésta se realizara durante su estancia hospitalaria, se excluyó a los ingresados por otra causa diferente a la arritmia como motivo de ingreso.

Se revisaron la historias clínicas de estos pacientes recogiéndose variables como edad, sexo, patrones clínicos de presentación de la arritmia, además se determinó el riesgo de accidente cerebrovascular mediante la aplicación de la escala CHA₂DS₂-VASc, y por último, si se usó o no anticoagulación oral teniendo en cuenta esta clasificación.

La información se procesó mediante el paquete de programa de Microsoft Excel, los resultados fueron sometidos a análisis utilizando el método porcentual aritmético y los resultados se muestran en tablas estadísticas, además de ser comparados con los descritos en la literatura por otros autores, llegando a conclusiones.

Ética: se garantizó la confidencialidad de la información recogida y se tuvo en cuenta el principio de la no maleficencia por el hecho de que esa información influiría en el futuro en el beneficio de los pacientes tratados con esta enfermedad.

RESULTADOS

Durante el periodo analizado ingresaron con el diagnóstico de fibrilación auricular 49 pacientes de un total de 535 ingresos, para una prevalencia del 9,1 %. Hubo predominio del grupo de edades de 70 y más años y del sexo femenino con el 63,3% y 61,2% respectivamente. El patrón clínico de presentación persistente fue la más frecuente con el 38,7%, seguido de la paroxística con el 30,6 (tabla 1).

La hipertensión arterial casi duplicó al resto de las otras co-morbilidades (51 %), seguido de la presencia de enfermedad cardíaca estructural y tromboembolias previas, con el 26,5 y 20,4 % respectivamente (tabla 2 ).

El uso de amiodarona fue la opción más utilizada en los patrones clínicos de primer episodio, paroxística y persistente, que representó el 46,9 % del total, seguido del uso de digital con el 40,8 %, esta última se usó en el 100 % de los pacientes con FA permanente, solo el 4,1 % de los pacientes recibieron terapia eléctrica (tabla 3 ).

Se determinó el riesgo de accidente cerebrovascular mediante la aplicación de la escala CHA₂DS₂-VASc, predominando el riesgo intermedio con el 59,2 %, así como el usó o no de anticoagulación oral con warfarina en relación con estas categorías, encontrándose que el 100 % de los pacientes con riesgo elevado recibió anticoagulación oral, así como el 96,5 % de los pacientes clasificados con riesgo intermedio (tabla 4 y tabla 5 ).

DISCUSIÓN

La mayoría de las estadísticas sobre prevalencia de FA provienen de poblaciones americanas, especialmente del estudio de Framingham (considerado el estudio observacional más completo hasta la fecha) aunque en Europa se han publicado resultados similares^{7, 8}, los datos publicados sitúan estas cifras entre el 2 y el 17 % de la población, dependiendo de varios factores, la prevalencia de este trabajo se enmarca en estas cifras, así como el predominio en los grupos de edades más avanzadas, que se describe en muchas series por encima del 10 % en edades mayores de 60 años⁹ pero no coincide con el Framingham y el estudio REGICOR¹⁰ con el predominio del sexo masculino reportado por estos, aunque un estudio en un área de salud de Toledo reportó una prevalencia en mujeres del 6,4%.¹¹

Se han observado diferencias en las co-morbilidades que acompañan a esta arritmia, se describe una mayor presencia de diabetes mellitus y tromboembolias previas, con una menor frecuencia cardiopatías estructurales,^12,13 lo que no coincide con esta investigación, donde hubo un predominio de la hipertensión arterial y la enfermedad cardiaca estructural.

El patrón clínico persistente ha representado más del 30 % de la muestra de este trabajo, que no concuerda con datos publicados en el 2005 por la Sociedad Europea de Cardiología sobre las características de 5333 pacientes con FA correspondientes a 35 países europeos, que arrojó que en el 20 % de los pacientes es la primera vez que se diagnostica la arritmia, en el 18 % son FA paroxísticas ya diagnosticadas, otro 20 % persistentes y el 42 % permanentes,¹⁴ ni con un estudio del año 2010 donde predominó la forma clínica de primer episodio,¹⁵ no obstante, autores reconocen que existen diferencias en los patrones clínicos de presentación de esta arritmia, y que no se ha definido completamente la frecuencia de los diferentes tipos.¹⁶

Durante los últimos años han aparecido numerosos estudios donde se establecen comparaciones entre las pautas terapéuticas utilizadas, las diferencias en el tratamiento se atribuyen al distinto grado de conocimiento, de disponibilidad de medicamentos, cardiovertores eléctricos, de la actitud ante el problema, y por tanto, pueden requerir recomendaciones y aproximaciones terapéuticas diferenciadas.¹⁷

La publicación inicial del índice CHADS₂, validada en una muestra de 1733 pacientes en Estados Unidos ¹⁸ que posteriormente fue sustituida por la escala de riesgo CHA₂DS₂-VASc⁶ ha demostrado ser de gran valor predictivo de fenómenos tromboembólicos, definiendo que la tasa de ictus o embolia periférica para índices entre 0-2 puntos es de 2,55 por cada 100 pacientes al año, se eleva hasta 11,54 con puntuaciones de 3 o más puntos, por lo que en este grupo el riesgo puede ser lo bastante alto como para justificar la anticoagulación oral, ampliamente aceptada y basada en un elevado número de estudios y ensayos clínicos realizados durante la década de los noventa.^19, ²⁰

En estos pacientes se han seguido estas recomendaciones al egresarse con tratamiento anticoagulante el 100 % de los que tenían riesgo elevado y más del 96 % de los pacientes con riesgo moderado. En esta investigación predominó el grupo de edades de 70 y más años, así como el sexo femenino, la forma clínica de presentación persistente, el uso de amiodarona como tratamiento antiarrítmico, el riesgo intermedio de eventos cerebrovasculares y el uso de anticoagulación oral en el 100 % de los pacientes con riesgo elevado, así como el 96,5 % de los pacientes clasificados con riesgo moderado.

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