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La enfermedad cerebrovascular en pacientes desde 29 días a 18 años de edad
Cerebrovascular disease in patients from 29 days born to 18 years old
Nadia Arteche Díaz1, Eddy LLosvany González Ungo2, Juan Manuel Zaldívar Rodríguez3, Manuel Herrera Herrera4, Amilemy Urquiaga Lago5
1Especialista de Primer Grado en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño.
Instructora. Hospital Provincial Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río. Correo
electrónico:arteche@princesa.pri.sld.cu
2Especialista de Primer Grado en Pediatría. Máster en Urgencias Médicas. Instructor.
Hospital Provincial Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar del Río. Correo
electrónico:eddy@princesa.pri.sld.cu
3Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Neurología. Máster
en Atención Integral al Niño. Instructor. Hospital Provincial Pediátrico Docente "Pepe
Portilla". Pinar del Río. Correo electrónico: zaldivar@princesa.pri.sld.cu
4Especialista de Primer Grado en Pediatría. Instructor. Hospital Provincial Pediátrico
Docente "Pepe Portilla". Pinar del
Río.
5Licenciada en Enfermería. Hospital Provincial Pediátrico Docente "Pepe Portilla". Pinar
del Río.Correo electrónico:amilemy@princesa.pri.sld.cu
Aprobado: 10 de noviembre 2012.
RESUMEN
Introducción: la enfermedad cerebrovascular, tanto en adultos como en los niños, en
los últimos años ha constituido un problema de gran interés para la comunidad médica y
científica nacional e internacional.
Objetivo: caracterizar la enfermedad cerebrovascular en pacientes desde 29 días de nacido hasta 18 años de edad.
Material y método: se realizó una investigación descriptiva y retroprospectiva de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pedriático Docente "Pepe Portilla" en Pinar del Río, en el período comprendido de julio de 2005 a junio de 2011. La muestra estuvo consituida por 20 pacientes desde 29 de días de nacidos hasta 18 años de edad. Se revisaron las historias clínicas y se realizó una encuesta.
Resultados: la tasa de incidencia anual más alta fue de 2,7 por 100 000 habitantes;
el grupo de edad de mayor incidencia fue el de 5 a 14 años (2,2 por 100 000 habitantes);
el diagnóstico más frecuente fue la hemorragia intracraneal (65 %); la evolución de los
pacientes fue favorable con el tratamiento adecuado y solo cinco pacientes fallecieron debido
a la enfermedad cerebrovascular (letalidad=25 %) y se realizó tratamiento quirúrgico en
un paciente con aneurisma de la carótida interna derecha, presentando evolución favorable
sin secuelas neurológicas.
Conclusiones: el tratamiento de los pacientes pediátricos con enfermedad
cerebrovascular en la provincia de Pinar del Río, requiere de la aplicación de un programa de diagnóstico
y manejo integral personalizado para permitir una evolución favorable, mejorando la
calidad de vida del paciente.
DeCS: Accidente cerebrovascular/complicaciones/diagnóstico/mortalidad, Hemorragias intracraneales/complicaciones.
ABSTRACT
Introduction: cerebrovascular disease, both in adults and children, has constituted a problem of interest to the medical, national and international scientific community during last years.
Objective: to characterize cerebrovascular disease in patients from 29 days born to 18 years old.
Material and Method: a descriptive and retrospective research was carried out involving patients from the Intensive Care Unit at “Pepe Portilla” Children-teaching Hospital, in Pinar del Rio during July 2005 to June 2011. The sample was comprised of 20 patients from 29 days born to 18 years old. Medical histories were examined and a survey was applied.
Results: the highest annual incidence rate was 2,7 per 100 000 inhabitants; and ages from 5 to 14 showed the major incidence (2,2 per 100 000 inhabitants); intracranial hemorrhage (65 %); the evolution of patients was favorable with the appropriate treatment and only five patients died due to cerebrovascular disease (lethality=25 %), along with a patient presenting aneurism of the right carotid who underwent to surgical treatment, having a favourable recovery without neurological sequelae.
Conclusions: the treatment of pediatric patients suffering from cerebrovascular disease in Pinar del Rio province requires the application of a program of diagnosis and personalized comprehensive management allowing a favourable progress to improve patients’ quality of life.
DeCS: Stroke/complications/diagnosis/mortality, Intracranial hemorrhages/complications.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cerebrovascular (ECV), tanto en adultos como en niños en los últimos años ha constituido un problema de gran interés para la comunidad médica y científica nacional e internacional. En las últimas décadas han sido identificadas como la tercera causa de muerte en la población mundial y las enfermedades cerebrovascular se encuentran dentro de las diez primeras causas de muerte en niños, siendo más alta la probabilidad de morir para los menores de un año y en los adultos, es la más mortal e incapacitante de las enfermedades neurológicas.1, 2
La enfermedad cerebrovascular en la población general, concita renovado interés, tanto por su alto nivel de incidencia, letalidad y carga de secuelas, así como por los interesantes avances en cuanto a terapias y modos de organización de los equipos sanitarios para su prevención y atención.2
Las enfermedades cerebrovascular han emergido poco a poco como un importante problema de salud en el mundo en desarrollo. Sin embargo, debido a las grandes limitaciones en las estadísticas de salud pública, en la mayoría de estos países no se dispone de una descripción adecuadamente detallada sobre las tendencias de mortalidad y de sus factores de riesgo.
Cuba es una excepción importante y pudiera ofrecer nuevas luces acerca de los patrones cambiantes de enfermedad cerebrovascular en los países no industrializados.3 El impacto socioeconómico de estos trastornos prolongados es inmenso. La enfermedad también puede aparecer en los niños.4, 5
En Cuba, se plantea que la carga de la morbilidad asociada a la enfermedad cerebrovascular se ha cuantificado usualmente mediante las tasas de prevalencia desglosadas por la edad y el sexo;5 estos estudios se han realizado en adultos fundamentalmente. Por la importancia de la enfermedad cerebrovascular, se realiza este trabajo con el objetivo de caracterizar la enfermedad cerebrovascular en pacientes desde 29 días a 18 años de edad para trazar estrategias, mejorar el diagnóstico y tratamientos integral de estos pacientes como elevar la calidad de la asistencia en los centros asistenciales mediante el programa de diagnóstico y manejo integral de la enfermedad cerebrovascular.6
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo y retroprospectivo de la enfermedad cerebrovascular en los pacientes desde 29 días a 18 años de edad. El universo estuvo constituido por la totalidad de pacientes atendidos en la sala de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Pediátrico Docente "Pepe Portilla "de Pinar del Río durante el período de tiempo comprendido entre julio de 2005 y junio de 2011 y la muestra por aquellos con la ECV.
Se excluyeron los pacientes desde el nacimiento hasta los 28 días ya que se atendieron en el servicio provincial de Neonatología que radica en otro hospital. Los datos de población se tomaron de las series estadísticas para los años estudiados, publicadas digitalmente por la Oficina Nacional de Estadísticas. Se revisaron las historias clínicas de los niños ingresados durante el período de investigación y recogieron los datos en una encuesta confeccionada al efecto que se les aplicó a los padres o familiares del niño con ECV después de pedir su aprobación, respetando los principios de la ética médica por medio del consentimiento informado. Se determinó la tasa de incidencia y de letalidad. Se realizó el análisis porcentual de la distribución según el sexo y tipo de ECV y determinó la razón por género y la razón por tipos de ECV.
RESULTADOS
Se presentaron 20 pacientes con diagnóstico de ECV en la edad estudiada, distribuidos por diagnóstico y sexo, tabla 1. En la serie evaluada y en la edad comprendida de 29 días de nacidos a 18 años de edad, el 55 % de los pacientes fueron del sexo masculino mientras el 45% correspondió al sexo femenino. La razón ECV hemorrágica e isquémica fue de 1,9:1 y la razón masculina y femenina fue de 1, 2:1.
El grupo de edad de 5 a 14 años fue el de mayor incidencia en la serie estudiada (2, 2 por 100 000), y de ellos, siete están comprendidos en el grupo de 5-10 años. Tabla 2
En el año 2008 se reporta la mayor incidencia, con 2,7 casos por 100 000 habitantes, tabla 3 .
En la ECV de tipo hemorrágica se realizó el tratamiento quirúrgico en una paciente con aneurisma de la carótida interna derecha, presentando una evolución favorable, sin secuelas neurológicas invalidantes, tabla 4 .
De los fallecidos por ECV hemorrágica, uno de ellos había tenido un evento hemorrágico anterior. La evolución del resto de los pacientes fue favorable con el tratamiento adecuado, tabla 5 .
DISCUSIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas fueron más frecuentes en el sexo masculino, mientras que el sexo femenino fue preponderante en las ECV isquémicas. Otros autores mencionan una leve preponderancia en el sexo masculino.7 Existen diferencias en la serie evaluada, puesto que la ECV hemorrágica en niños fue más frecuente que la ECV isquémica coincidiendo con lo reportado, donde se plantea que la ECV hemorrágica en la infancia fue de 77 % y la isquémica 23 %.7 Los estudios en adultos demuestran que el 80 % de los ataques son isquémicos y el 20 % son hemorrágicos.4
En este estudio se obtuvo una razón de ECV hemorrágica e isquémica de 1,9:1 diferente a lo reportado en la literatura para los adultos, que describen una razón de 4:1 entre ECV isquémica y hemorrágica de la población general. Este resultado coincide con el reportado en el adulto joven.4
En los años evaluados, la incidencia mayor fue en el año 2008 y el valor de la incidencia obtenido de 2,7 por 100000 que coincide con el rango del valor reportado en la literatura, al igual que en todos los años de la serie. La incidencia de los ictus en los niños menores de 15 años se ha reportado en un amplio rango, desde 2,5 a 13 por 100000 por año.7-9
En los niños, la ECV es notablemente menor que en el adulto. La historia natural del ECV en pediatría difiere de la observada en adultos por tres motivos, los factores predisponentes, el curso clínico y la localización de la oclusión vascular.7 Se plantea que la incidencia de ECV es más alta en los menores de dos años, y disminuye en la adolescencia. La mayor incidencia encontrada en la serie evaluada en Pinar del Río, se encuentra en el grupo de 5 a 14 años, lo que no coincide con lo reportado. El número de casos diagnosticados es mayor después de la introducción de las imágenes diagnósticas, por lo que han aumentado la incidencia y prevalencia de ECV en los niños.
La resonancia magnética (RMI) tiene una superioridad diagnóstica en relación con la tomografía axial computarizada, debido a que se considera más sensible en la detección de infartos cerebrales en estadios iníciales, lesiones del tronco encefálico y fosa posterior y permite mostrar alteraciones en 82 % de los casos, mientras que la tomografía axial computarizada lo hace en 50 %.10 Se piensa que puede existe un subregistro en la serie estudiada considerando que esto se debe a que no siempre se tiene presente la ECV en los niños y en otras por no realizarse las investigaciones necesarias para poder ponerlas en evidencia.
Se realizó un tratamiento quirúrgico a una paciente adolescente con malformación cerebrovascular. Se reporta que en estos casos el riesgo de resangrado es alto en los niños, por lo que está indicado su estudio exhaustivo, guiado por la angiografía, precisando tamaño, localización y patrón vascular de la lesión. En los niños con malformaciones arteriovenosas la escisión quirúrgica sería el tratamiento de elección.6 En la paciente operada, la evolución fue favorable, sin secuelas neurológica permanente. Se reafirma la necesidad de estudios multicéntricos que permitan definir el papel de los factores de riesgo para la ECV infantil y trazar medidas preventivas de estos.11 En esta serie estudiada la evolución de los pacientes con sobrevida fue favorable, no se detectaron secuelas permanentes. En la edad pediátrica dada la neuroplasticidad la evolución con respecto al adulto se considera mejor.
En los adultos las discapacidades o secuelas permanentes más frecuentes en los pacientes que presentan accidentes vasculares encefálicos, son las hemiparesias, la incapacidad para caminar o la dependencia parcial en actividades de la vida diaria.12 La letalidad de la serie presentada en los años estudiados en Pinar del Río fue de un 25 %. En Cuba, se reporta para el grupo de edad entre 5 a 14 años una tasa de mortalidad en el 2010 de 0.8 por 100 000 habitantes.13 Uno de los principales objetivos del sistema de salud es reducir la mortalidad, en la lucha por elevar la expectativa y calidad de vida de nuestra población.
El desarrollo de las investigaciones en los diferentes niveles de atención de los pacientes con enfermedades cerebrovasculares debe estar dirigido fundamentalmente a estudiar, conocer, delimitar y resolver problemas o situaciones muy específicas relacionadas con sus aspectos epidemiológicos, diagnósticos y tratamientos terapéuticos. En Cuba, son escasos los reportes de ECV en la infancia; existen pocos estudios epidemiológicos de incidencia y prevalencia de ECV en América Latina.14
El tratamiento de los pacientes con enfermedad cerebrovascular en la infancia en la provincia de Pinar del Río requiere de la aplicación de un programa de diagnóstico y manejo integral personalizado, para permitir una evolución favorable, mejorando la calidad de vida del paciente. Se requiere la divulgación de la enfermedad cerebrovascular en la población como un punto de demanda de servicio rápido.15
La no existencia en la provincia de trabajos para informar a la población sobre los accidentes cerebrovasculares en la infancia puede contribuir a un retraso en el diagnóstico por la demora en buscar atención, lo que aumenta el riesgo de secuela. En general, existe una gran variabilidad en cuanto a la evolución y pronóstico de la ECV en la infancia. Es evidente la necesidad de estudios multicéntricos que unifiquen criterios de evaluación, con el fin de clarificar los factores de riesgo y su relación de causalidad en el ictus, así como consensuar las medidas terapéuticas con las que podemos contar en la edad pediátrica.16
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