Variables asociadas a la mortalidad en pacientes ventilados de una unidad de terapia intermedia
ARTÍCULO ORIGINAL
Variables
asociadas a la mortalidad en pacientes ventilados de una unidad de
terapia intermedia
Variables
associated with mortality in ventilated patients hospitalized in the intermediate therapy unit
Reinier
González Rodríguez, 1
José Abel García Acosta, 2
Liliana Barcón Díaz, 3
Emilio Álvarez Dubé 4
1
Médico. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y
en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos y Emergencias
del Adulto. Unidad de terapia intermedia. Hospital General Docente
Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río. Cuba.
reinergonzalez2016@gmail.com
2
Médico. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y de
Segundo Grado en Terapia Intensiva. Hospital General Docente “Abel
Santamaría Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba.
jagarcia@infomed.sld.cu
3
Médica. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Hospital
Clínico Quirúrgico Docente León Cuervo Rubio. Pinar del Río.
Cuba. liliana_barcon@gmail.com
4
Médico. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y
en Terapia Intensiva. Hospital General Docente “Abel Santamaría
Cuadrado”. Pinar del Río. Cuba. edube@infomed.sld.cu
Recibido: 27 de mayo de 2017
Aprobado: 27 de septiembre de 2017
RESUMEN
Introducción:
la ventilación mecánica constituye una opción terapéutica en
pacientes ingresados en unidades de terapia intermedia con presencia
de variables asociadas a la mortalidad.
Objetivo:
caracterizar variables asociadas a la mortalidad en pacientes
ventilados de una unidad de terapia intermedia.
Método:
se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en la
unidad de terapia intermedia perteneciente al Hospital General
Docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Río en el período de
enero a marzo del 2017.
Resultados:
predominó el grupo etario de 60 y más años (59,6 %) y el sexo
masculino (57,5 %). El estado fallecido fue superior en pacientes
mayores de 60 años (76,2 %). La enfermedad de base predominante
resultó ser la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (38,3 %)
asociada a la mortalidad en un 57,9 %. Entre los parámetros de
monitorización ventilatoria en pacientes fallecidos la saturación
de oxígeno del pulso estuvo baja en el 21,1%, el gradiente
alvéolo-arterial de oxígeno se constató alto en un 68,4 % y la
relación presión alveolar de oxígeno/fracción inspirada de
oxígeno resultó baja en el 52,6 %. En el 68.4 % de los que
fallecieron la hemoglobina mostró valores bajos, la creatinina se
constató elevada en el 68,4 % y la albúmina tuvo valores bajos en
el 89,5%.
Conclusiones:
las variables que incidieron en la mortalidad de pacientes ventilados
fueron las edades de 60 y más años, el sexo masculino, así como
algunos parámetros de monitorización ventilatoria y complementarios
de sangre.
DeSC: CUIDADOS CRÍTICOS; RESPIRACIÓN ARTIFICIAL/mortalidad; FACTORES
EPIDEMIOLÓGICOS.
ABSTRACT
Introduction:
mechanical ventilation is a therapeutic option in patients
hospitalized in the intermediate therapy units with the presence of
variables associated with mortality.
Objective:
to determine the variables associated with mortality rates in
ventilated patients into the intermediate therapy unit.
Method:
an observational, descriptive and cross-sectional study was conducted
into the intermediate therapy unit belonging to Abel Santamaría
Cuadrado General Teaching Hospital, Pinar del Río from January to
March, 2017.
Results:
the age group of 60 and older (59.6%) and male (57.5%) predominated.
The deceased state was higher in patients older than 60 years
(40.4%). The predominant comorbidity was found to be chronic
obstructive pulmonary disease (38.3%) associated with mortality in
57.9%. Among the parameters of ventilator monitoring in deceased
patients where the oxygen saturation of the pulse was low in 21.1%,
the alveolar-arterial oxygen gradient was found to be higher in 68.4%
and the ratio oxygen alveolar pressure/ inspired oxygen fraction was
low in 52.6%. In patients with deceased state, hemoglobin showed low
values in 68.4%, creatinine level was elevated in 68.4% and albumin
showed low values (89.5%).
Conclusions:
the variables that affected the mortality of ventilated patients were
the ages of 60 and over, male, as well as some parameters of
ventilation and complementary blood monitoring.
DeCS:
CRITICAL
CARE; ARTIFICIAL RESPIRATION/mortality; EPIDEMIOLOGIC FACTORS.
INTRODUCCIÓN
La
ventilación mecánica (VM) es el proceso por el cual se realiza el
movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo
externo conectado directamente al paciente. La máquina que produce o
realiza artificialmente la misma se denomina ventilador y se conecta
al paciente a través de una mascarilla facial, un tubo endotraqueal
o una traqueostomía. 1
Los
pacientes ingresados en una unidad de terapia intermedia (UTI) deben
tener indicaciones precisas para la ventilación
mecánica (VM), ya que no está exenta de riesgos y efectos adversos para
su iniciación, puesto que no están exentos de riesgos y efectos
adversos.
La
aplicación de VM artificial (VMA) constituye un procedimiento común
en la UTI. Del 2,8 % al 41,2 % de los pacientes atendidos en este
servicio requieren un tratamiento ventilatorio invasivo, y el 9,9 %
cumplen los criterios de VMA prolongada. La mortalidad aproximada es
de 34,5 %, y solo el 30,8 % de los enfermos que sobreviven egresan
del hospital. 2
Debido
a las interacciones homeostáticas de los pulmones y otros órganos,
la VM puede afectar a casi cualquier sistema corporal. Sus efectos
dependerán del cambio en las presiones fisiológicas dentro del
tórax (positividad de la presión intratorácica), y su magnitud
estará en relación con la presión media de la vía aérea y con el
estado cardiopulmonar del paciente. 3
Múltiples
factores pueden influir en las complicaciones y la mortalidad de
pacientes con VMA en una UTI, destacándose entre ellos las
características clínicas del enfermo al comienzo de la VM, los
relacionados con indicadores propios del tratamiento ventilatorio y
los que derivan de las complicaciones aparecidas durante la técnica.
Cuando
se ventilan pacientes con pulmones sanos la VMA no afecta la función
ni la estructura pulmonar si se administra durante períodos cortos;
sin embargo, pueden ocurrir afecciones pulmonares a partir de la
intubación endotraqueal, la posición y la inmovilidad que obliga la
VMA, así como las producidas cuando se ventila por tiempos
prolongados o usando parámetros ventilatorios con valores
suprafisiológicos. 4
Cuando
se ventila un pulmón enfermo existe una reducción del intercambio
gaseoso en la parte afectada de los pulmones, mientras que la VM en
las áreas sanas o distendidas aumentará de manera considerable. Si
la enfermedad de base del paciente ha provocado un incremento de las
demandas metabólicas, puede aumentar la ventilación alveolar
requerida para eliminar la elevada producción de dióxido de
carbono, lo que producirá durante la VMA alteraciones bioquímicas
en la función celular pulmonar, y facilitará la aparición de
barotrauma, volutrauma, biotrauma y atelectrauma. 2,3
Motivados
por la diversidad de criterios sobre estos aspectos, muchas veces
contradictorios, la elevada frecuencia del uso de la VM en la
práctica clínica diaria y las insuficientes investigaciones
realizadas en la UTI del Hospital General Docente Abel Santamaría
Cuadrado, los autores decidieron caracterizar variables asociadas a
la morbilidad y mortalidad en pacientes ventilados de una unidad de
terapia intensiva.
MATERIAL
Y MÉTODO
Se
realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en la
UTI del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de la
ciudad Pinar del Río en el período comprendido de enero a marzo del
2017. El universo estuvo constituido por 57 pacientes con VM
ingresados en dicha unidad, y de estos integraron la muestra los 47
pacientes con VM pero por un período menor de 48 horas. Se adoptó
el criterio de salida considerando aquellos pacientes ventilados con
descompensación de su enfermedad en el período de estudio y los
pacientes con VM trasladados de la UTI durante el desarrollo de la
investigación.
Se
estudiaron las variables: edad (30 a 44, 45 a 59, 60 y más); sexo;
estado al egreso (vivo o fallecido); enfermedad de base (cardiopatía
isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes
mellitus, enfermedad renal crónica, otras); parámetros de
monitorización ventilatoria como: presión parcial de oxígeno (pO2)
(normal: ≥90 y ≤100 mm Hg), presión de CO2
(pCO2)
(normal: ≥35 y ≤45 mm Hg), saturación de oxígeno del pulso
(SpO2)
(normal: ≥90 %) y gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
[d(A-a)O2)]
(normal:≤20); relación presión alveolar de oxígeno/fracción
inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2)
(normal: ≥300), además de complementarios realizados: hemoglobina
(normal: ≥120 y ≤160 g/l), creatinina (normal: ≤130 mmol/l) y
albúmina (normal: ≥40 g/l).
Los
datos fueron obtenidos de las historias clínicas individuales de los
pacientes hospitalizados. Se confeccionó una base de datos
computarizada y los datos se procesaron utilizando el programa
estadístico: Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS
10).
La
investigación recibió la aprobación del Comité de Ética de la
institución responsable, respetándose la confidencialidad de la
información obtenida, garantizando su utilización solo para el
desarrollo de esta investigación, así como los principios de la
bioética basados en lo establecido en la declaración de Helsinki
para la realización de estudios investigativos en seres humanos.
RESULTADOS
Respecto
a la distribución de pacientes con VM en la UTI según edad y sexo,
predominó el grupo etario de 60 y más años (59,6 %), así como el
sexo masculino (57,4 %)- Tabla 1
Tabla
1. Distribución
de pacientes con ventilación mecánica según edad y sexo. UTI.
Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río.
Enero- marzo 2017.
Relacionando
la distribución de pacientes con VM en la UTI según edad y estado
al egreso, prevaleció el grupo etario de 60 y más años (59,6 %),
con un estado fallecido al egreso de 76,2 %, seguido por el grupo de
45 a 59 años (29,8 %) con una letalidad de 14,3 % (Tabla 2).
Tabla
2. Distribución
de pacientes con ventilación mecánica según edad y estado al
egreso.
La
enfermedad de base predominante en pacientes con VM resultó ser la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (38,3 %) asociada a la
mortalidad en un 57,9 %, seguido de la enfermedad renal crónica
(19,1 %) con un 21,1 % de letalidad (tabla 3).
Tabla
3.
Enfermedades de base asociadas a pacientes con ventilación mecánica
y estado al egreso
Todos
los parámetros de monitorización ventilatoria tuvieron valor normal
en la mayoría de los pacientes con estado vivo al egreso. En el caso
de los fallecidos la saturación de oxígeno del pulso (SpO2)
estuvo baja en el 21,1%, el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
d(A-a)O2)
se constató alto en un 68,4 % y la relación presión alveolar de
oxígeno/fracción inspirada de oxígeno PaO2/FiO2
resultó baja en el 52,6 % (tabla 4).
( ntras que en estado fallecido al egreso cientes con estado vivo al
egreso
Tabla
4.
Parámetros de monitorización ventilatoria en pacientes con
ventilación mecánica y estado al egreso.
Los
complementarios en pacientes con VM prevalecieron con valor normal en
aquellos con estado vivo al egreso, mientras que en estado fallecido
la hemoglobina mostró valores bajos en el 68,4 %, la creatinina se
constató elevada en el 68,4 % y el 89,5% tuvo valores bajos de
albúmina (tabla 5).
Tabla 5.
Complementarios en pacientes con ventilación mecánica y estado al
egreso
DISCUSIÓN
En
el trabajo de Chiwhane y Diwan 5 se corrobora que el 74,7 % de los pacientes con VM pertenecieron al
sexo masculino, aunque en nuestra muestra la diferencia no fue
relevante; así como predominio de adultos mayores que requirieron
dicho procedimiento, presentándose una media de edad de 52 años. Es
por ello que en la UTI del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado se mantiene
estricto control en dichos pacientes, así como se promueven la
prevención de riesgos asociados al uso de la ventilación mecánica.
Similar
estudio realizado en una unidad de cuidados intensivos del Hospital
General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba
durante el año 2012, obtuvo como resultados casuísticos la primacía
del sexo masculino con 77 pacientes (55,4 %) y el grupo etario de 60
y más años con 94 afectados (53,7 %), 6
por
lo que se deben ahondar en las causas y factores que condicionan la
alta frecuencia de estas variables en pacientes que requieren VM. No
cabe duda que el Programa de Atención Integral al Adulto Mayor, en
conjunto con otros sectores, familia y comunidad, influyen en la
calidad de vida y funcionamiento saludable del adulto mayor, factores
necesarios en los resultados satisfactorios frente a la VM.
La
VM empleada en tiempos prolongados y edades avanzadas influye
considerablemente en la mortalidad de los pacientes, 7
presentándose con ello mayores riesgos de complicaciones, incluida
la muerte. No cabe duda de que el inicio temprano de la ventilación
y la corta duración de la misma, sobre todo en pacientes adultos
mayores, son los pilares fundamentales que inciden en la calidad de
vida, así como el pronóstico a corto y largo plazo de estos
pacientes.
8 En
la UTI de dicho hospital provincial se procura alcanzar altos
indicadores de pacientes con estado vivo al egreso, valorándose en
todo momento otras posibilidades de ventilación no invasivas, así
como uso no prolongado de la VM invasiva a no ser necesaria para el
mantenimiento de la vida.
Cabe
destacar que la edad como variable pronóstica se ha identificado
como riesgo de mortalidad en pacientes ventilados en la UTI. Diversos
estudios plantean que la edad incrementa la probabilidad en los
pacientes de alcanzar un estado fallecido al egreso cuando está
presente de forma aislada. 5,9
La
edad es una variable influyente en los procesos biológicos, pues
resume todos los cambios ligados al envejecimiento. Su papel
influyente en la mortalidad es reconocido en casi todas las
enfermedades, y en la población de enfermos críticos atendidos en
la UTI no es una excepción.
A pesar de ello, en la unidad de cuidados intermedios se garantizan
todos los servicios, cuidados, atención integral e individual,
suplementos nutricionales y estricta pesquisa a la evolución de la
enfermedad sobre todo a los adultos mayores, propiciando con ello una
temprana curación y rehabilitación, mayor calidad de vida y elevada
satisfacción personal.
Asociado
a ello, la evolución y pronóstico de toda condición aguda, grave o
no, empeora cuando se acompaña de enfermedades de base. Las
enfermedades crónicas no trasmisibles son causa importante de
morbilidad y mortalidad en la UTI. Los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica que requirieron VM tuvieron mayores
probabilidades de letalidad, lo que coincide con la enfermedad
asociada y la mortalidad hospitalaria descritas por Park SY, et al,
10
en un estudio epidemiológico de base poblacional realizado en
Estados Unidos. No cabe duda de la influencia de otras enfermedades
en la evolución del paciente con VM, siendo necesario que los
intensivistas valoren y controlen al paciente integralmente
atendiendo a todas sus afecciones de salud, y no solo aquellas que
condicionan su presencia en una UTI. Mantener un adecuado estado
funcional y compensación de enfermedades de base en pacientes con
VM, es premisa de atención para los profesionales de dicha
institución.
La
presencia de enfermedades cardiovasculares y respiratorias influye
negativamente en el pronóstico, desarrollo, tratamiento y
recuperación de los pacientes que requieren VM. Otras enfermedades
presentes en pacientes ingresados en la UTI fueron las enfermedades
cerebrovasculares, hipertensión arterial, epilepsia y cáncer, esta
última con discreto incremento en los últimos años, requiriendo
especial atención por la complejidad de su evolución, control y
complicaciones asociadas.
La
relación PaO2/FiO2
conocida
por el término abreviado PAFI, es el indicador más exacto de la
oxigenación alveolar en pacientes con VM. Hamaji et al, 11
demostraron una mejor supervivencia en pacientes ventilados con FiO2
más baja, y por tanto mayor valor en la relación PaO2/FiO2,
resultados coincidentes con la actual investigación. Ella representa
además un criterio diagnóstico para evaluar la disfunción y el
distrés del sistema respiratorio. Por su eficacia en la
monitorización de la VM, así como utilidad en el estudio de
mortalidad en dichos pacientes, en la UTI del Hospital General
Docente Abel Santamaría Cuadrado se ofrecen de forma permanente
cursos de superación y adiestramiento a todos sus profesionales en
el adecuado conocimiento, análisis y evaluación de dichos
parámetros y sus resultados.
Se
hace
importante destacar que la monitorización de la VM en pacientes
ingresados en la UTI es crucial para su manejo y estudio evolutivo,
sirviendo además como mecanismo retroalimentador para minimizar los
daños producidos por la ventilación. El parámetro d(A-a)O2)
es un parámetro calculable, sencillo y disponible en la UTI, útil
para evaluar la difusión de oxígeno a nivel de la membrana
alveolo-capilar. Permite ajustar la FiO2
de los ventiladores en dependencia de la PaO2 que se desea obtener. Importante además en las investigaciones
relacionadas con VM para distinguir la hipoxemia causada por
hipoventilación debida a anormalidades de la difusión, desigualdad
de ventilación/perfusión (V/Q) y shunt,
estados estos promotores de mortalidad en dichos pacientes.
Las
variables d(A-a)O2)
y
SpO2
fueron
las que más se relacionaron con mortalidad en pacientes ventilados
de la UTI frecuentemente asociados al fallecimiento en pacientes
ventilados y alteraciones en la presión meseta, el Vt y la
d(A-a)O2).
Su
empleo en la UTI ha posibilitado predecir en cierto grado la gravedad
presente en pacientes ventilados, acometiéndose en todo momento una
vigilancia oportuna de los parámetros de monitorización
ventilatoria, además de acciones oportunas para evitar
complicaciones asociadas y la temida muerte.
Los
pacientes sometidos a VM sufren de alteraciones en casi la totalidad
de sus órganos y sistemas, donde los riñones, cerebro y corazón
son las estructuras orgánicas más susceptibles a los cambios en el
flujo sanguíneo y la hipoperfusión sostenida, alterándose
resultados de complementarios como: albúmina, creatinina y
hemoglobina. En el actual estudio la albúmina disminuida se
relacionó con alta incidencia de estado fallecido al egreso, lo cual
ha sido corroborado por otras investigaciones. 2,4
Ello denota la necesidad de ofrecer seguimiento y valoración clínica
a la relación entre: afección renal, complementarios sanguíneos de
funcionamiento renal y mortalidad de pacientes ventilados.
Cabe
destacar que en pacientes críticamente enfermos la síntesis
hepática de albúmina disminuye como consecuencia de la
repriorización de la actividad hepática hacia la síntesis de
reactantes de fase aguda, donde importantes mediadores inflamatorios
son capaces de deprimir la transcripción del gen albúmina y la tasa
de producción de esta proteína, siendo necesario su estrecha
vigilancia y adecuado aporte desde la UTI.
Mientras
que la albúmina constituye una variable de interés nutricional que
permite evaluar su estado en pacientes críticos con VM, la
hemoglobina posibilita conocer alteraciones y desequilibrios en el
transporte y distribución de oxígeno a los tejidos, evaluándose en
todo momento estrategias de control de sus valores normales en el
logro de una adecuada perfusión tisular. Por otra parte la
creatinina ha constituido predictor de daños en la función renal
con repercusiones negativas en la evolución de pacientes con VM.
Otros complementarios empleados son: glucemia, lactato y
electrolitos, estos últimos determinantes de alteraciones
ácido-básicas asociados al uso del ventilador en la UTI.
Las
variables que incidieron en la mortalidad de pacientes ventilados
fueron las edades de 60 y más años, el sexo masculino, así como
algunos parámetros de monitorización ventilatoria y complementarios
de sangre, constituyen indicadores de estudio fundamentales en la UTI
con el propósito de lograr mayor supervivencia, calidad de vida y
menores complicaciones o secuelas asociadas a este proceder.
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