Propuesta de un modelo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica

Dachel Martínez Asanza; Adania Siva Guanche Martínez; Teresita de Jesús Clavera Vázquez; Javier Álvarez Rodríguez

ARTÍCULO ORIGINAL

Propuesta de un modelo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica

Proposal of an ambulatory clinical history model in dental emergency

Dachel Martínez Asanza,¹ Adania Siva Guanche Martínez,² Teresita de Jesús Clavera Vázquez,³Javier Álvarez Rodríguez⁴

¹ Médica. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón. La Habana. Cuba. dachelmtnez@infomed.sld.cu

² Licenciada en Educación. Máster en Ciencias de la Educación Primaria. Doctora en Ciencias Pedagógicas. Profesora Titular. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón. La Habana. Cuba. adaniagm@giron.sld.cu

³ Médica. Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología. Profesora Auxiliar. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón. La Habana. Cuba. teresita.clavera@infomed.sld.cu

⁴ Médico.Especialista de Segundo Grado en Estomatología General Integral. Profesor Asistente.Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón. La Habana. Cuba. javieralvarez@infomed.sld.cu

Recibido: 01 de noviembre de 2017
Aprobado: 09 de febrero de 2018

RESUMEN

Introducción: el Sistema Nacional de Salud cubano carece de un documento que recoja los resultados de la atención estomatológica de urgencia a pacientes que acuden a la guardia o se atienden fuera de su área de salud, por ello se necesita plasmar los procedimientos que se les realizan en esa ocasión.
Objetivo: proponer un modelo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica que permita evidenciar los procedimientos aplicados a cada paciente.
Métodos: se realizó una revisión de la literatura científica, para consultar criterios académicos de la estomatología cubana, y modelos de historia clínica existentes, para confeccionar una historia clínica ambulatoria en forma de cuestionario para brindar información sobre la atención a los pacientes que acuden a la guardia o fuera de su área de salud, y se llevó a la práctica en el policlínico "Docente de Playa", con 18 estomatólogos del municipio Playa.
Resultados: el modelo de historia clínica ambulatoria de urgencia fue utilizada en la atención a 76 pacientes, con plena satisfacción por los profesionales que los atendieron en la guardia.
Discusión: los estomatólogos que utilizaron la historia clínica ambulatoria plantearon que es de fácil llenado y recoge todos los elementos para brindarle continuidad de atención al paciente.
Conclusiones: con el empleo de la historia clínica ambulatoria se garantiza la continuidad en la atención a los pacientes atendidos anteriormente por urgencia, pues el estomatólogo se informa de los procedimientos aplicados y se ahorran materiales, tiempos operatorios, lográndose mayor calidad en la atención estomatológica del paciente.

DeCS: REGISTROS MÉDICOS; ATENCIÓN AMBULATORIA; SALUD PÚBLICA; MEDICINA ORAL; SISTEMA MÉDICO DE EMERGENCIA.

ABSTRACT

Introduction: Cuban National Health System lacks of a document to collect the results of emergency dental care for patients who come to the dentists on duty or are providing dentistry services outside their health area, as a result it is necessary to set out the procedures that are carried out in that circumstance.
Objective: to propose a model of ambulatory clinical history in dental emergency that describes the procedures applied to each patient.
Methods: a review of the scientific literature was conducted in order to consult academic criteria of Cuban dentists, and the on hand clinical history models, to prepare an ambulatory clinical history in the form of a questionnaire to provide information regarding the assistance of patients who come to the dentist on duty or outside of their health area, it was carried out at Playa Community Teaching Polyclinic, with 18 dentists from Playa municipality.
Results: the emergency ambulatory clinical history model was used in the assistance of 76 patients, with full satisfaction for the professionals who assisted them while on duty.
Discussion: the dentists who made use of the ambulatory clinical record stated it is easy to fill and collect all of the elements to provide the follow up of patients needing dentistry care.
Conclusions: with the use of ambulatory clinical records the follow up of patients needing dentistry care and previously treated as an emergency is guaranteed, in addition to, the dentist is well-informed of the procedures applied and the materials used, operative times are saved, consequently a greater quality in the dental care of patients is achieved.

DeCS: MEDICAL RECORDS; AMBULATORY CARE; PUBLIC HEALTH; ORAL MEDICINE; EMERGENCY MEDICAL SYSTEM.

INTRODUCCIÓN

En el Sistema Nacional de Salud (SNS) cubano existen varios modelos de historias clínicas para medicina y estomatología, los cuales se encuentran contemplados, tanto en la atención primaria, como en la atención secundaria, además de existir la historia clínica ambulatoria, ⁽¹⁾esta última no existente para la atención de urgencias estomatológicas.

La Historia Clínica (HC), de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es considerada un documento básico en todas las etapas del modelo de atención médica. Este documento tiene un carácter privado, personal, con características éticas, legales, docentes, estadísticas, médicas y de control de la calidad asistencial. En ella se evidencia el resultado del trabajo del médico en pro de la salud del paciente, lo cual posibilita una recolección ordenada de datos de identidad, síntomas, signos y otros elementos que permitan tanto al médico como al estomatólogo plantear un diagnóstico clínico, sindrómico o nosológico. La historia clínica es apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona. ^(2-5)

En las instituciones de salud se exige la HC como elemento indispensable para ejercer una atención médica de calidad, lo que constituye un derecho del paciente, y es un documento público ineludible en un esquema terapéutico, ya que sus datos pueden ser solicitados por la justicia en determinados casos, y el no contar con ellos puede exponer al profesional de la salud a una situación comprometida judicialmente, pues de la práctica desinformada se derivan las principales quejas, debido a que los usuarios, pacientes en este caso, no conocen con oportunidad y veracidad los tratamientos a los que son sometidos. ^(6-9)

En el Artículo 136, Capítulo IX: "De la Atención Urgente", del Reglamento General de los Servicios Estomatológicos, documento anexo a la Resolución Ministerial No.200 del 2008, del Ministerio de Salud Pública, se plantea: "…Siempre se debe atender a los pacientes de urgencia que pertenecen al servicio, durante el horario de trabajo, con Historia Clínica, y los que no tengan Historia se les realizará anotándole los datos generales, el diagnóstico y el tratamiento realizado. Se le dará turno para la continuidad de atención con el estomatólogo que le corresponda. A los pacientes que no pertenecen al área de salud o que son vistos en horario nocturno se les anotará en el método el diagnóstico y el tratamiento realizado, y se le indicará que acuda al servicio que le corresponda para continuidad de la atención". ⁽¹⁰⁾

Al analizar los modelos de HC estomatológica preexistentes utilizados en el SNS cubano, los autores proponen un Modelo de Historia Clínica Ambulatoria en la Urgencia Estomatológica (HCAUE), documento hasta ahora inexistente en la práctica estomatológica cubana actual, para lo cual han contado con su experiencia clínica, docente e investigativa en el tipo de relación que establecen con la urgencia estomatológica, a partir de la consulta en la Atención Primaria de Salud (APS) y luego de haber realizado una búsqueda bibliográfica en relación con las técnicas y modelos de historia clínica existentes en el ámbito mundial.

Mediante la HCAUE se valorará al paciente que acude al cuerpo de guardia o a consulta de Estomatología fuera de su área de salud, con la cual se deja constancia de ese importante acto, al consignar en ella los signos y síntomas de la afección motivo de consulta por urgencia, el diagnóstico y tratamiento, lo que evita que se creen problemas de información, y por consiguiente, que se indiquen investigaciones innecesarias, lo cual ocasionaría dificultades para su evolución y seguimiento.

El objetivo de esta investigación es proponer un modelo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica que permita evidenciar los procedimientos aplicados a cada paciente.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica asumiendo la literatura científica y clásica de los últimos cinco años a la fecha, en idioma español e inglés, utilizando las bases de datos Ebsco y Scielo, así como una selección acorde a los criterios académicos y prácticos de la Escuela Estomatológica cubana actual.

La elaboración de una Historia Clínica Ambulatoria de Urgencias Estomatológicas (HCAUE) fue la solución hallada por los autores, para lo cual se partió de experiencias anteriores, como la Historia Clínica de Atención Prioritaria del Hospital Rafael Uribe Uribe, de Bogotá, Colombia, ^(11,12)así como de otras historias clínicas utilizadas con diferentes propósitos, por cuanto era necesario aprovechar disímiles ideas y sintetizarlas en un documento novedoso que cumpliera con los propósitos deseados.

La HCAUE cuenta con unas dimensiones de (15 x 10 cm), las cuales son similares a las dimensiones utilizadas para el modelo denominado Método(11x 13,7 cm), modelaje que emite el SNS cubano, el cual consume el mínimo de recursos para su confección.

Este documento se le debe confeccionar a todo paciente que acuda a cuerpo de guardia de Estomatología y a los que sean atendidos en consulta estomatológica fuera de su área de salud. En el caso de que el paciente pertenezca al área de salud, se trabajará con su historia clínica individual de la APS y se le hará entender que el SNS funciona con criterios de continuidad asistencial y con la menor variabilidad clínica.

En el caso que se utilice la HCAUE, se le explicará al paciente que este modelo le será entregado, por lo que se le responsabiliza de su traslado hasta su área de salud, para que le sea entregada al estomatólogo, que le dará continuidad en la consulta al tratamiento indicado por la urgencia. Puede ser anexada a la historia clínica individual de la APS, en caso de tenerla, y de no ser así se le confeccionará otra en el momento del ingreso al servicio.

Se procedió a instruir a los estomatólogos que debían emplear la HCAUE por primera vez, cómo sería su utilización, para lo cual se elaboró un instructivo con el fin de facilitar su confección en la guardia estomatológica. Este documento se presenta a continuación:

Instructivo sobre la propuesta de modelo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica

1. Generalidades

Se consignarán los aspectos generales fundamentales a tener en cuenta a la hora de realizar un tratamiento de urgencias estomatológicas, considerando siempre que una mayor especificación de dichas generalidades quedará descrita en la HC individual, a la cual esta será anexada. Se escribirá predominantemente con lapicero, letra clara, legible y se evitará realizar tachaduras.

En la HCAUE consideramos de utilidad poner:

1.1 Nombre del centro asistencial: se consignará el nombre del centro de salud que emite el modelo.

La fecha: consignar el día, mes y año en que se emite el documento.

1.2 Datos de identidad personal:

Los nombres y apellidos del paciente: Se consignará el nombre(s) y los dos apellidos del paciente evaluado.

La edad: según años cumplidos.

El sexo: marcar con una cruz según sexo biológico.

2. Motivo de consulta: consignar los datos positivos al examen físico (marcando con una cruz) aquellos que están relacionados con la afección por la que acude el paciente que presenta la urgencia estomatológica.

Antecedentes patológicos personales (APP): consignar los antecedentes patológicos personales conocidos del paciente evaluado.

Antecedentes patológicos familiares (APF): consignar los antecedentes patológicos familiares conocidos del paciente evaluado.

(APP) y (APF): se describirán aquellos que son importantes para el diagnóstico de determinada enfermedad bucal, que requiera cuidados especiales con el paciente, así como para evitar complicaciones en el tratamiento de urgencias como son: diabetes mellitus, fiebre reumática, antecedentes hemorrágicos, hipertensión arterial.

Alergias: se consignará (sobre todo las referidas a anestésicos, antisépticos y antibióticos)

Medicación habitual: se consignarán aquellos medicamentos que esté tomando el paciente.

3. Diagnóstico: se reflejará la impresión diagnóstica del profesional en relación con la situación de salud del paciente, la cual debe corresponderse con el motivo de consulta, la anamnesis y los resultados del examen físico practicado.

4. Tratamiento realizado e indicaciones: se reflejará la conducta que se siguió con el paciente o el tratamiento impuesto y que esté relacionada con la afección motivo de consulta por urgencia, así como las indicaciones brindadas.

Observaciones: sevalorarán, de ser necesario, los aspectos favorecedores y contraproducentes recogidos con anterioridad, así como riesgos identificados (se reflejarán los factores de riesgo que se considere que están presentes en el paciente). Además se considerará que, de no poder hacer un determinado proceder, debe ser explicado.

Exámenes complementarios: se reflejarán el (los) exámenes complementarios que están relacionados con el motivo de consulta por urgencia, así como: hemogramas, radiografías (Rx) u otros de interés.

5. Consentimiento informado: se le debe explicar al paciente todo procedimiento que se le realice de forma verbal, antes de iniciar el tratamiento y firmado una vez concluido este, de estar de acuerdo.

6. Firma y Cuño del Estomatólogo: se consignará la firma del profesional que emite el documento y su cuño.

RESULTADOS

La HCAUE se diseñó con características propias y claramente diferenciadas de la HC individual de las consultas de estomatología en la APS o de las diferentes especialidades.

Tiene como características el hecho de ser escueta, concisa, de fácil comprensión y llenado, e incluye los aspectos esenciales del motivo por el que acudió el paciente a la guardia estomatológica, así como el diagnóstico y tratamiento inicial de la afección motivo de consulta.

Su confección se puede realizar en el menor tiempo posible y de no ser posible realizar alguna intervención, permite explicar por qué no se realizó determinado tratamiento. También posibilitó resguardar el derecho a la autonomía del paciente, a través del consentimiento informado y al aplicarla en una muestra de 76 pacientes del Policlínico "Docente de Playa", y por parte de 18 estomatólogos provenientes de tres clínicas estomatológicas del municipio de Playa, en el mes de agosto de 2016, se obtuvieron resultados satisfactorios. (tabla 1)

Sus comentarios y opiniones, recogidos en un cuestionario sencillo, fueron satisfactorios, porque la consideraron sencilla, fácil de llenar, muy adecuada al uso para el que fue concebida (72,2 %) y su mayor importancia radica en que posibilita el seguimiento y evolución satisfactoria de los pacientes, además de que evita gastos innecesarios de tiempo y de materiales, pues impide la realización del mismo tratamiento dos veces, al poder conocerse los procedimientos aplicados en la urgencia.

Se debe señalar que en la HCAUE se resguarda el derecho a la autonomía del paciente a través del consentimiento informado de forma verbal, antes de iniciar el tratamiento y firmado una vez concluido este.

DISCUSIÓN

El modelo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica (HCAUE) constituye una innovación en la práctica estomatológica cubana, que fue aplicado por 18 estomatólogos a una población de 76 pacientes en el Policlínico "Docente de Playa", por ser este considerado cuerpo de guardia principal al tener mayor afluencia de pacientes para la atención de urgencias estomatológicas en el "Municipio de Playa", La Habana. A este centro acuden a realizar guardias estomatológicas, estomatólogos provenientes del propio policlínico, de la Clínica estomatológica "Juan Manuel Márquez" y del Policlínico "Dr. Isidro de Armas", razón que permitió valorar la diversidad de criterios de asistenciales.

Martínez Asanza, ⁽¹³⁾et al, en una investigación realizada en los Policlínicos "Docente de Playa" y "Dr. Isidro de Armas" plantea que la mayor afluencia de pacientes a estos servicios es para recibir atención de urgencias estomatológicasa pesar de que cuentan con una cobertura de atención a toda la población, horarios deslizantes y turnos escalonados. Se observa inasistencia de la población a consulta con turnos previamente solicitados. Por tanto, el presente trabajo propende a perfeccionar la atención de urgencias estomatológicas, al brindar una atención más personalizada a estos pacientes.

El 100 % de los estomatólogos asintieron una plena satisfacción en el empleo de la HCAUE, al ser un documento en el que se recoge los procedimientos realizados al paciente en la atención de urgencias estomatológicas, pues esta posibilita el ahorro de los tiempos operatorios del estomatólogo, posee un impacto económico por concepto de ahorro de materiales y medios diagnósticos, y evita investigaciones innecesarias. Por tanto, el paciente que presentó una urgencia estomatológica acudirá a consulta con un diagnóstico y con los procedimientos e indicaciones realizados en la urgencia, propiciando una menor variabilidad clínica. Evita, por tanto, errores diagnósticos, al conocerse el motivo de consulta por urgencia.

Los estomatólogos expresaron que este documento constituye un instrumento de control eficaz para el control de la calidad asistencial en la atención a pacientes que acudan al cuerpo de guardia de estomatología o que acudan fuera de su área de salud presentando una afección que constituya una urgencia estomatológica.

Si bien es cierto que la totalidad de los estomatólogos refieren que si se quiere lograr calidad y optimización de los servicios que brindan atención de urgencias estomatológicas, tendremos que implementar mecanismos con los elementos aportados, para ganar en eficiencia y organización.

CONCLUSIONES

La implementación de un modelo e instructivo de historia clínica ambulatoria en la urgencia estomatológica permitió una planificación adecuada, al poder contar con un documento clínico que recoge los procedimientos realizados al paciente, lo cual evita investigaciones innecesarias, errores de diagnóstico, así como optimiza la calidad en la continuidad de la atención.

Este documento constituye una herramienta necesaria para la aplicación del método clínico en la atención de urgencias estomatológicas. Además revela una mayor calidad en la atención a los pacientes, al lograrse un ahorro de tiempos operatorios y evitar que se repitan los mismos procedimientos por la guardia y en consulta, pues el estomatólogo del área del paciente tiene, mediante esta historia clínica, una información del diagnóstico y el tratamiento recibido por su paciente.

RECOMENDACIONES

Generalizar este modelo e instructivo a todos los centros de salud que brinden atención de urgencias estomatológicas, con el fin de proteger la responsabilidad del estomatólogo durante la consulta.

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Dachel Martínez Asanza: Médica. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Máster en Atención de Urgencias en Estomatología. Profesora Asistente. Investigadora Agregada. Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas Victoria de Girón. La Habana. Cuba. Si usted desea contactar con el autor de la investigación hágalo aquí

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