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HIGIENE Y EPIDEMIOLOGÍA
Morbilidad y mortalidad de la materna grave. Pinar del Río 2000-2010
Morbidity and mortality of puerperae and pregnant women in critically-ill conditions.Pinar del Rio 2000-2010
Olga María Prats Álvarez1, María de la Caridad Casanova Moreno2,Ana Julia Regalado Carvajal3, Doris Yadira Días Domínguez4, María Eugenia Rivera Martínez5
1Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Instructora. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Pinar del Río.
Correo electrónico: dayana@minsap.pri.sld.cu
2Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Investigador agregado. Profesora Auxiliar. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología
y Microbiología. Pinar del Río. Correo electrónico: mcasanovamoreno@infomed.sld.cu
3Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Instructora. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Pinar del
Río. Correo electrónico: anajulia@princesa.pri.sld.cu
4Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades
Infecciosas. Instructora. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Pinar del Río.
Correo electrónico: dorisdd@princesa.pri.sld.cu
5Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias Médicas. Máster
en Urgencias Médicas. Asistente. Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado".
Correo electrónico: foli@princesa.pri.sld.cu
RESUMEN
Se realizó una investigación observacional, descriptiva, longitudinal y retrospectiva. El universo estuvo constituido por 95, 858 embarazadas y puérperas que acudieron al Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río durante el período comprendido entre el 1ro de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2010.La muestra quedó constituida por 561 pacientes obstétricas que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos del mencionado hospital. Se cuantificaron las variables como la edad, mes del año en que ocurrió la morbilidad, causa de ingreso, estado al egreso, letalidad y ventilación. Se utilizaron los métodos de la estadística descriptiva, resumiendo las variables en frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Según la temporalidad, los peores comportamientos en cuanto al número de las pacientes obstétricas graves ingresadas,estuvieron enmarcadas en los meses de octubre, noviembre y enero.Edades comprendidas entre 20 y 29 años acumularon más de la mitad del total de las admitidas en el servicio y la mayor letalidad de las obstétricas entre 30 y 39 años con el 8.7%. Fueron las causas hemorrágicas las que expresaron el porcentaje más elevado 34.2%, mientras que la sepsis puerperal con el 6,6% la mayor letalidad. Del total de las fallecidas, 26 necesitaron ventilación.Se mostró elcomportamiento más desfavorable las que estuvieron ventiladas por 6 y más días.
DeCS: MORTALIDAD MATERNA, VENTILACIÓN MECÁNICA/utilización, LETALIDAD, CUIDADOS INTENSIVOS/ética.
ABSTRACT
An observational, descriptive, longitudinal and retrospective research was conducted with a target group of 95, 858 pregnant women and puerperae attending to "Abel SantamariaCuadrado" General University Hospital, Pinar del Rio from January 1st 2000 to December 31st, 2010. The sample was comprised of 561 obstetric patients admitted to the Intensive Care Unit. Age, month in which the morbidity occurred, cause of admission, health conditions at discharge, lethality and ventilation were quantified as variables. The methods used were descriptive statistics, summing up the variables in absolute and relative percentages. Concerning temporality, the worst behaviors occurred during the months of October, November and January with respect to the number of critically-ill obstetric patients admitted in the hospital; ages from 20 to 29 accumulated half of the total admitted in the service, the highest percentage of lethality was observed in obstetric patients from 30 to 39 (8,7%). Hemorrhagic causes expressed the greatest percentage 34.2%, meanwhile puerperal sepsis added the highest lethality (6, 6%). Of the total of deceased, 26 patients needed ventilation, and those ventilated for more than 6 days showed the most unfavorablebehavior.
DeCS: Maternal mortality, mechanical ventilation/use, lethality, Intensive Care/ethics.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de morbilidad obstétrica extrema va en paralelo con las tasas de mortalidad materna, y es considerada una alternativa válida para utilizarla como indicador de la calidad en los cuidados maternos. La prevalencia en los países industrializados es de 0.05 a 1.7%, y en los que se encuentran en vías de desarrollo, de 0.6 a 8.5%. 1,2
El desarrollo de la ciencia y la técnica en nuestros días incorpora constantemente nuevos adelantos al quehacer diario del ejercicio médico y constituye un reto que obliga recibir un nivel adecuado de información para dar respuesta a las exigencias de la medicina moderna. Esta necesidad es tanto más impostergable cuando se trata de la atención a las pacientes maternas graves, la mayoría de las cuales son atendidas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).3
La disponibilidad de la UCI en los pacientes con indicaciones claras de estos, por considerarse morbilidad de la materna grave, disminuye considerablemente la mortalidad materna, ya que un ingreso temprano es fundamental para minimizar el deterioro y la falla orgánica, determinantes significativas de la estancia posterior en la UCI. Las pacientes necesitan manejo en la UCI por las complicaciones del embarazo, patologías no relacionas con el embarazo o enfermedades subyacentes que empeoran durante el embarazo. Igualmente se requiere la evaluación previa de la paciente con riesgos por el grupo de trabajo multidisciplinario, incluido el intensivista.2
Cuando hoy en el mundo mueren durante el embarazo, parto y puerperio más de medio millón de mujeres anualmente, ¡una cada minuto!, lo que representa una tasa de 400 por 100, 000 nacidos vivos, y América Latina registra una tasa de 190, en Cuba, es de 29, indicador alcanzado en el 2010 y en Pinar del Río 25 x 100, 000 nacidos vivos. En nuestra provincia existe una tendencia marcada y mantenida a la disminución de la mortalidad infantil, sin embargo, la mortalidad materna ha mostrado una tendencia descendente, pero con oscilaciones, es por ello, que este trabajo pretende caracterizar algunos factores epidemiológicos asociados a la morbilidad y mortalidad de las pacientes obstétricas graves en el Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río del año 2000 al 2010.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal retrospectivo en un universo de 95,858 embarazadas y puérperas que asistieron al Hospital General Docente "Abel Santamaría Cuadrado" de Pinar del Río, en el período 2000-2010, con una muestra de 561 embarazadas y puérperas que ingresaron por su patología en la unidad de cuidados intensivos de dicha institución.
Los datos se obtuvieron mediante la revisión del registro de ingresos en la (UCI) del hospital y la posterior búsqueda de historias clínicas archivadas en el departamento de estadística. Para la recogida de la información se construyó una base de datos, donde se incluyeron las variables como la edad, mes del año en que ocurrió la morbilidad, causa de ingreso, estado al egreso, letalidad y ventilación. Los datos obtenidos fueron procesados con las herramientas de Excel y se confeccionaron tablas de contingencia. Para el análisis estadístico se consideraron frecuencias absolutas y relativas como medidas resumen y calcularon las tasas de mortalidad específicas por grupos de edades y letalidad por causas de ingreso.
Bioética
Se trabajó con la fuente de datos del registro de ingreso de la UCI así como las historias clínicas de las pacientes. Los resultados solamente se utilizaron para realizar el artículo científico y su publicación, sin dar a conocer el nombre de las pacientes para proteger su integridad y autonomía.
RESULTADOS
En la totalidad de los casos, la morbilidad osciló entre 5,9 y 13,1%. Los meses más frecuentes fueron octubre, noviembre y enero; el promedio mensual de ingreso enla UCI fue 16. (Tabla 1)
De las 561 pacientes obstétricas analizadas el 62,7 % estuvo en el grupo entre 20-29 años, acumulando más de la mitad del total de los ingresos, llamó la atención que las menores de 19 años de edad acumularon el 3.9%. (Tabla 2).
De las 27 fallecidas, se encontró una mayor frecuencia absoluta en el grupo de 30 - 39 años de edad.Es de destacar la letalidad en las edades entre 40-49 años de edad. (Tabla 3).
Fue la hemorragia la causa fundamental de ingreso, cuando aportó un tercio del total de las fallecidas. Abundó también como causa de ingreso la sepsis puerperal mostrando esta junto a las otras carviovasculares, el mayor riego de morir según ingresos por causas.(Tabla 4).
De las causas hemorrágicas, ocupó el primer lugar la atonía uterina (33.3 %) seguida por el sangrado con shock y la rotura uterina; estas tres significan cerca del 70% en la morbilidad obstétrica hemorrágica. Sin embargo, en cuanto al riesgo de morir por estas causas, la placenta previa, la crisis sicklémica y la rotura uterina fueron las que mostraron la mayor letalidad.(Tabla 5)
De las 124 pacientes ventiladas, el 20.9% falleció, la mayor frecuencia de ventiladas se observó en las que se practicó el proceder en tiempo igual o menor de 48 horas, evidenciándose que a medida que incrementan los días de ventilación aumenta la letalidad. (Tabla 6)
DISCUSIÓN
En cuanto a la temporalidad, los mayores porcentajes se observaron en los meses de octubre, noviembre y enero. Pudiera explicarse por el incremento de los nacimientos en estos períodos; esto último también es válido para el comportamiento por cuatrimestre, en el primero se acumularon 198 ingresos, en el segundo 157 y 206 para el tercero, con el promedio más elevado (36.7% del total de la morbilidad). Nacidos vivos por cuatrimestre (29174(30.4%)/28231(29.5%)/38453(40.1%). Cuando se espera o suceda un alza en el número de nacidos vivos se desarrollan acciones en el orden gerencial, de suministros médicos, vigilancia y control de los procesos, los que deben dar respuesta a las necesidades de la población vulnerable, no solo visto en el ámbito hospitalario sino desde la atención primaria de salud, asumiendo el proceso reproductivo como un ciclo, pues muchas de las posibles causas de admisión en la UCI y el posterior riesgo de complicarse una mujer se encuentran en la identificación precoz de los factores de riesgo antes y durante el embarazo sin restar importancia a los riesgos propios del parto y el puerperio.
La edad de la mujer4, constituye a su vez, un factor fundamental relacionado con el riesgo materno tanto en las edades inferiores a 20 años y particularmente por debajo de los 15, como en las mayores de 35 años. En las adolescentes, la madurez biológica y psicológica no se ha alcanzado, generalmente no tienen una independencia económica y no han culminado sus estudios, y en el caso de las añosas, se considera el inicio del envejecimiento del sistema reproductor. Las frecuencias relativas porcentuales fueron las variables con una mayor frecuencia en el grupo de 20 a 29 años. El grupo de mayor mortalidad fue el de 30 a 39 años seguido por el de 40-49, los que reportaron letalidad de 8.7% y 7.0% respectivamente, lo cual corresponde con los artículos revisados4. Es destacable la representación de la paciente adolescente obstétrica y llama la atención su tasa de letalidad que ocupa el tercer lugar. 5
En otros trabajos se reporta la hemorrágia como primera causa de morbilidad en las embarazadas y parturientas que ingresan en la UCI6-8, lo que está en correspondencia con el estudio realizado; Rodríguez Iglesias9en su investigación aprecióque las causas hemorrágicas fueron seguidas por la hipertensión y las infecciones. En este estudio las respiratorias superan a la hipertensión debido al incremento de ingresos en el año 2009, ocasionado por la pandemia H1N1, lo que provocó se trazaran estrategias con las pacientes obstétricas, aquejadas por los cuadros de enfermedad respiratoria aguda; aunque se ha estudiado por otros autores que la hipertensión en nuestra provincia es un problema.10,11
La hemorragia, la sepsis puerperal y la respiratorias suman 348 pacientes, más de la mitad de los casos. La mayor letalidad la alcanza la sepsis puerperal, similares resultado encontró en su estudio Fayad Saeta. 12
En Canadá, la principal causa de ingreso en las unidades de cuidados intensivos es la hemorragia obstétrica (26%)y la hipertensión (21%). En el sur de Inglaterra, la enfermedad hipertensiva del embarazo con 39,5 %, seguido de la hemorragia obstétrica con el 33,3 %.13, 14 En la India, se reporta el shock hemorrágico y séptico como las principales causas, donde el 46 % de las pacientes ingresan porshock (28 % hemorrágico y 16 % séptico), seguidas por complicaciones anestésicas (26 %).14
La sepsis puerperal fue del 16.2 %, usualmente se produce por los productos retenidos de la concepción, y losfactores de riesgo probables son el trabajo de parto prolongado, la ruptura prematura de membrana prolongada, la amnionitis, el líquido meconial, que incrementa el riesgo de infección intramniótica y la endometritis postpartum15.Puede observarse también en las madres jóvenes, en la anemia post parto y extracción manual de la placenta. Todas estas condiciones ocasionanla sepsis puerperal, y muerte.16 Sin embargo, un tratamiento oportuno con antibióticoterapia reduce su impacto negativo y logra curar en más del 90 % de los casos.16,17
En Pinar del Río, la principal causa de morbilidad materna crítica por la pérdida masiva de sangre, resultó ser la atonía uterina con el 33.3%; en Santiago de Cuba, Fayad Saeta 12 encontró un comportamiento similar, seguida esta causa por el sangrado con shock y la rotura uterina.
En general, la ventilación mecánica estuvo presente en el 22.0%(124) del total de las pacientes que ingresan en la UCI, el 64.5% (80) se ventilan menos de 48 horas, la letadidad global en las ventiladas fue de 20.9% y se observó que a medida se incrementa el tiempo de ventilación aumenta la letadidad; las ventiladas por 6 y más días fallecieron aproximadamente 47 por cada 100 paciente. En estudios revisados se ha descrito que la ventilación artificial mecánica es un arma fundamental en el arsenal del intensivista, y se utiliza en más de un 50 % de los pacientes ingresados en la UCI; pero, como todo procedimiento, no está libre de complicaciones, sobre todo, cuando se realiza de manera prolongada. En estos casos, causaun daño inducido y asociado por la propia ventilación, tales como: sepsis respiratoria, barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma, descritas desde 1971. 18,19
La meta global del milenio para el 2015 es reducir la mortalidad materna en un 75 %, pero esa cifra es prácticamente inalcanzable en los países pobres en vías de desarrollo, en los cuales no existe la voluntad política, los recursos, ni la preparación de todo el personal de salud para lograrlo. Muchos profesionales de la Salud emigran a otros países, y dentro del propio país hacia la capital, donde la medicina privada ocupa un papel preponderante, y los programas de promoción y prevención de salud no siempre se tienen en cuenta.20
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Recibido: 16 de marzo de 2011.
Aprobado: 14 de abril de 2011.
Olga María Prats Álvarez. Especialista de Primer grado en Higiene y Epidemiología. Máster
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Los Médicos. Consolación del Sur. Pinar del Río, Teléfono: Oficina
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