Paciente de 16 años de edad, masculino, con síndrome de Down, que acudió a consulta estomatológica de la Clínica “Hermanos Saíz” del Municipio San Juan y Martínez, acompañado de su mamá, la que refirió estar muy preocupada por la afectación estética que presentaba su hijo debido a un traumatismo producto de una caída dentro del hogar.

Al percatarse su padre de la fractura dentaria acudieron al policlínico “Dr. Modesto Gómez Rubio”, entidad donde radica el servicio de Urgencia, el estomatólogo de guardia le orientó que asistiera al día siguiente a la clínica estomatológica para ponerle un desensibilizante (laca - flúor) que sería el mejor tratamiento por la condición de su hijo, quien en ese momento estaba muy asustado y aprensivo.

Al llegar a la Clínica “Hermanos Saíz”, doce horas después, los padres del paciente refirieron que este se quejaba de dolor espontáneo, provocado por los cambios térmicos.

Se indagó con la madre acerca del comportamiento del paciente, con énfasis en que, a pesar de su condición, es un joven que aprendió relativamente rápido en la escuela y que mantiene buenas relaciones sociales en la comunidad. Por tanto, se percibió a un paciente con buenas perspectivas ante la comunicación verbal, por lo que se pudo contar con su cooperación y la de los padres.

Del examen físico extraoral realizado, se obtuvo como dato de interés que el paciente presenta perfil ligeramente convexo. Se evaluó el estado de salud bucal del mismo, el grado de compromiso con enfermedades como la caries dental, estado periodontal, y condiciones que pudieran impedir la realización del tratamiento restaurador funcional y estético. Se encontraron como hallazgos del examen bucal: dentición permanente, placa dentobacteriana (PDB) abundante, pérdida de una porción de tejido dentario en 21, vestibuloversión del incisivo superior (21), línea media inferior desviada hacia la derecha alrededor de 3mm y resalte de 4mm. (Fig. 1)

Al tener en cuenta que la fractura de corona que presentaba el paciente involucraba el esmalte y capas superficiales de la dentina, se planteó como diagnóstico

presuntivo: fractura no complicada de corona.

Entre los aspectos específicos del Examen Bucal, están que la extensión de la fractura abarcaba solo el tercio incisal y no presentaba compromiso periodontal.

Las pruebas eléctricas y térmicas no se realizaron por estar contraindicadas en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma ya que constituyen un irritante pulpar, además, la respuesta no era fiable porque podía ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar. La percusión fue negativa.

Como estudio complementario se realizó la radiografía periapical para corroborar el diagnóstico y la posterior evolución del caso. En ese momento se obtuvo la primera muestra de confianza por parte del paciente, quien, a pesar de su temor ante lo desconocido, cooperó al realizarle este examen.

En la radiografía se observó pérdida de porción de tejido que involucraba esmalte y capas superficiales de dentina. No existían otras alteraciones en el momento inicial del trauma.

Es importante conocer que en 1mm² de dentina expuesta, se encuentran de 25 mil a 40 mil canalículos dentinarios según el grado de desarrollo del diente y que constituyen una comunicación entre la pulpa y el medio bucal. En la mayor parte de los niños y pacientes jóvenes, los mecanismos de defensa y la formación de dentina secundaria impiden la contaminación bacteriana, aunque siempre existen pulpas que se necrosan ante la agresión.

Como diagnóstico definitivo se obtuvo fractura no complicada de corona con pronóstico favorable.

Tratamiento: se decidió realizar el tratamiento restaurador de 21 (incisivo central superior izquierdo) de forma convencional, previa familiarización con el Servicio de Estomatología, para lograr resultados positivos en la atención integral al paciente.

Se procedió a realizar la restauración del diente; las medidas terapéuticas se dirigieron a la protección del complejo dentino-pulpar con el objetivo de permitirle a la pulpa que desarrollara una barrera protectora de nueva dentina. Para ello se llevó a cabo la técnica de restauración tradicional. Se seleccionó el material obturante (composite A2), se regularizaron los bordes, luego se procedió a la preparación de la cavidad mínimamente invasiva y bioconservadora, con la utilización de una fresa de diamante para preparar un bisel en el esmalte adyacente a la fractura con casi 2 mm de extensión en sentido cervical.

Confluyeron varias ventajas al biselar el esmalte antes de la restauración que fueron: aumento de la superficie del esmalte grabado, aumento del mimetismo, lo que posibilitó mejor estética; se garantizó un sellado periférico y disminuyó la microfiltración marginal.

Una vez confeccionado el bisel se colocó aislamiento relativo y se procedió a colocar el hidróxido de calcio (como recubrimiento pulpar indirecto) con el objetivo de obliterar los canalículos dentinarios, lo que estimula la esclerosis de los mismos por el tamaño de sus moléculas. Además, este posee elevada alcalinidad lo que lo hace germicida y bacteriostático, tiene efecto biológico debido a su PH alcalino que favorece el depósito de sales de Ca a su alrededor. Después se colocó base intermedia de policarboxilato y luego se realizó el grabado ácido del esmalte durante 30 segundos con ácido fosfórico al 37 %. Se lavó con abundante agua en spray para eliminar las sales de fosfato de calcio producidas por el ácido. Se secó con aire presurizado, se aplicó el Bond, y se procedió a la aplicación del material de resina mediante la técnica incremental a mano alzada, polimerizaron la misma por capas.

Este proceder permitió conseguir un resultado estético con un acabado muy natural, la pieza dental recobró su tamaño sin que fuera necesario su tallado. Además, las técnicas directas permiten mantener las estructuras dentarias sanas hasta tanto sea necesario realizar otro tipo de restauración.

Una vez concluida la restauración, se realizó la prueba de oclusión, donde se liberó completamente el diente de la oclusión para evitar fracaso de la restauración por el desplazamiento de la misma, se eliminaron excesos, se pulió la restauración, (Fig. 2) y fue indicado chequeo clínico y radiográfico cada tres meses hasta un año pasado el trauma.