Paciente femenina de 24 años de edad con antecedentes de salud aparente, que 12 días antes del ingreso comenzó con fiebre de 39-40˚C, en varios picos al día, asociada a escalofríos y quebrantamiento general. A las 24 horas de haber comenzado la fiebre aparece odinofagia y secreciones blanquecinas localizadas sobre ambas amígdalas. En tal sentido, es consultada por un facultativo, se le impuso tratamiento con amoxicilina (capsula 500 mg) una capsula por vía oral cada ocho horas por siete días.

Se constató una mejoría inicial con desaparición de las secreciones, la fiebre disminuyó sin llegar a desaparecer y mejoró el estado general durante las primeras 48 horas. Luego de este período recrudece la fiebre, aparece tos con expectoración blanco-amarillenta, disnea a esfuerzos moderados y dolor en punta de costado en el hemitórax derecho.

Examen físico: mucosas húmedas y pálidas. En el examen del aparato respiratorio se constata polipnea superficial, frecuencia respiratoria 28 rpm, murmullo vesicular abolido en tercio inferior del hemitórax derecho, por encima crepitantes gruesos. Matidez a la percusión de la base pulmonar derecha.

Ruidos cardiovasculares de buen ritmo y tono, no se auscultan soplo, no se constata roce pericárdico. Frecuencia cardíaca: 110 lpm, TA: 90/70 mmHg.

Orofaringe enrojecida, no se aprecian exudados.

A nivel de la yugular interna se palpa aumento de volumen no doloroso, de bordes bien definidos de 1x1 cm.

Complementarios: hemoglobina 8,9 g/L; leucocitosis 11,7 x 10⁹/L; neutrófilos 70 %; linfocitos 26 %; eosinófilos 0,3 %; plaquetas 173 x 10⁹/L; VSG 134 mm/h; TGO 25 U/L; TGP 30 U/L; GGT 233 U/L; FAL 330 U/L; creatinina 73 µmol/L; glucosa 4,8 mmol/L; bilirrubina total 11,9 mmol/L; proteínas totales 63,7 mmol/L, albúmina 26,6 mmol/L; colesterol 1,6 mmol/L, triacilglicéridos 0,5 mmol/L.

Coagulograma: coágulo retráctil; tiempo de protrombina, control 12 segundos, paciente 17''. Tiempo parcial de tromboplastina 21,2''.

Ecografía abdominal: hígado de tamaño normal, vesícula de paredes finas, sin litiasis. Ambos riñones de tamaño, posición y ecoestructura normal. Bazo y páncreas normales. No líquido libre, no imagen en pseudoriñon. Vejiga llena de paredes finas. Útero normal.

Doppler carotideo: se observa trombosis de la yugular interna derecha a nivel proximal, que produce fino desfiladero.

Serología para VIH, sífilis, VHB y VHC: negativos

Hemocultivo: Fusobacterium necroforum.

Esputo bacteriológico: flora normal.

Esputo BAAR: codificación 0.

Urocultivo: no se obtiene crecimiento bacteriano.

Ecocardiograma: estudio normal en reposo.

ANA, ANCA y Anticuerpos antifosfolipídico: negativos

Tomografía simple de tórax: derrame pleural derecho de moderada cuantía, que provoca colapso pasivo del lóbulo inferior derecho y que se encuentra loculado a nivel de la pleura mediastínica apical. Ligero derrame pleural izquierdo. Lesiones de aspecto inflamatorio en lóbulo superior derecho y basal posterior izquierdo. Imágenes hiperdensas, con tendencia nodular, contornos bien definidos, no cavitados que pudieran guardar relación con embolismos sépticos.(Fig.1)

Estudio citoquímico del líquido pleural tras toracocentesis: aspecto turbio; LDH 745U/L; proteínas40 g/L; glucosa 3,9 mmol/L; pH 7,12.

Resonancia magnética de cráneo: simetría de densidades, no dilatación ventricular. No desplazamiento de la línea media. Fosa posterior de aspecto normal. Dilatación de vena yugula interna derecha en relación con trombosis reportada en el doppler.

Fue necesario su ingreso en terapia intensiva dado la dificultad respiratoria y la inestabilidad hemodinámica. A su ingreso recibió tratamiento con ceftriaxona y vancomicina; se sospechó inicialmente la posibilidad de infección estafilocócica. Luego de recibir resultado de hemocultivo se impuso tratamiento con piparacilina/tazobactam, metronidazol, sulfaprim y fraxiheparina. Fue necesario evacuación del líquido pleural mediante video-toracoscopia. Mediante el cultivo del líquido se aisló Klebsiella pneumoniae.

Su evolución fue satisfactoria, fue hospitalizada por seis semanas. Se egresó con tratamiento antibiótico a completar ocho semanas de tratamiento y anticoagulación.