Existen múltiples estudios que avalan el poder predictivo de ciertos tipos de leucocitos para identificar una infección grave como el shock séptico o la bacteriemia. ^{(8, 9)} No obstante, el proceso diagnóstico de una enfermedad no comienza hasta que el paciente es visto por el facultativo. Aunque en el caso particular de la infección, la mayor parte de las ocasiones el diagnóstico suele ser clínico mediante el reconocimiento de los síntomas y los datos obtenidos en el examen físico del enfermo, muchas veces es necesaria la realización de pruebas complementarias para certificarlo.

El leucograma ofrece información sobre el recuento absoluto de glóbulos blancos. Uno de los criterios que con frecuencia indica la presencia de una infección, es la elevación por encima de 12 x 10⁹/Len el recuento total de leucocitos (leucocitosis) o su disminución por debajo de 4 x 10⁹/L (leucopenia). No obstante, estos datos no indican con certeza ni la gravedad de la infección ni a qué nivel del organismo se encuentra. Debe señalarse que no siempre el leucograma ofrece la información detallada y precisa de cada uno de los tipos celulares, los recuentos más estudiados son los de neutrófilos y linfocitos.¹⁰⁾

El leucograma con diferencial en las neumonías bacterianas típicas suele presentar leucocitosis mayores de 12 x 10⁹/L, con aumento de polimorfonucleares por encima de 0,60 y desviación a la izquierda (más 0,03 stabs) con presencia de granulaciones tóxicas.¹¹⁾ En entidades quirúrgicas como la apencicitis aguda del niño, el leucograma muestra leucocitosis ligera con predominio de polimorfonucleares y eosinopenia. Si hay perforación y peritonitis, ocurre leucocitosis importante, con presencia de polimorfonucleares “jóvenes” (juveniles, stabs, mielocitos).¹²

La neutrofília es el aumento de la cifra total de neutrófilos. El recuento diferencial solo refleja el número de neutrófilos circulantes, que puede estar incrementado en situaciones de estrés con un incremento de los mismos en la sangre periférica. Puede aparecer neutrofilia en otras situaciones como el ejercicio físico, la existencia de una infección, un estado inflamatorio o la administración de fármacos como los corticoesteroides. En el caso de las infecciones, su número puede ofrecer una idea aproximada de la gravedad de la misma. La aparición de neutrófilos jóvenes (stabs, metamielocitos) se conoce como “desviación izquierda”, y en la mayoría de los casos su presencia es indicativa de infección. Una neutrofilia extrema se denomina “reacción leucemoide”. Aparece una “leucocitosis extrema” cuando su número es superior a 30-50 x 10⁹/L con presencia de células inmaduras en sangre periférica. Las causas de estas últimas son la existencia de una reactividad excesiva por parte de la médula ósea.

Se conoce el valor predictivo del conteo global de leucocitos y su diferencial en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. En niños hospitalizados, un recuento de neutrófilos mayor de 10 x 10⁹/L o de stabs mayor de 0,5 x 10⁹/L se asocia con un 80 % de posibilidad de infección bacteriana. Aquellos en que se sospecha meningitis cuando el radio de inmadurez de los neutrófilos superior a 0,12, probablemente tengan meningitis bacteriana con mayor certeza que lo indicado por conteo global de leucocitos o stabs. Por otro lado, existen situaciones clínicas atípicas en el resultado del leucograma que pueden tener un valor predictivo para el diagnóstico.

Tal es el caso de la presencia de leucopenia y neutropenia en la fase temprana de la fiebre tifoidea o la brucelosis, un recuento normal de leucocitos con elevación del número de stabs en la shiguelosis o la neutropenia en la sepsis bacteriana como indicador de mal pronóstico. De igual forma, ha sido señalado que, en los niños de piel negra, la respuesta leucocitaria y neutrofílica es menos intensa^{. (13}

La elevación de la cifra de leucocitos por encima de lo normal es un signo que comparte muchas enfermedades benignas y malignas, agudas y crónicas, reactivas y primarias. Lo más frecuente ante el hallazgo de leucocitosis es que se trate de un proceso benigno, agudo y reactivo. Solo ante determinadas cifras y morfología celulares, clínica acompañante y cronología del cuadro debe pensarse en una entidad maligna o primaria concreta.¹⁴

Los pacientes pediátricos febriles tienen un riesgo incrementado de bacteriemia, especialmente por S. pneumoniae. Se ha demostrado un incremento en el riesgo de bacteriemia con temperatura superior a 40ºC en menores de dos años de edad asociado a un conteo de leucocitos de 15 x 10⁹/L o mayor, lo que sugiere que el recuento leucocitario es un indicador más sensible de la presencia de neumonía o bacteriemia que el número absoluto de neutrófilos o stabs.

Las causas más comunes de neutropenia durante la edad pediátrica son las infecciones virales. Muchas de ellas se han relacionado con la presencia de neutropenia, entre las que se encuentran los virus de la hepatitis, roseola, rubeola y sarampión, todos los adenovirus, el virus Coxaky A, el herpes virus humano 6 y el de la influenza. Sin embargo, la situación clínica de mayor frecuencia es el descubrimiento incidental de neutropenia en un niño con síndrome viral inespecífico. Usualmente en esta situación la misma se mantiene por al menos 30 días y raramente se asocia a sobreinfección bacteriana o complicaciones a largo plazo. En niños saludables, con fiebre y conteo absoluto de neutrófilos inferior a 1 x 10⁹/L, la infección bacteriana clínicamente relevante no es frecuente, pero el riesgo es mayor en lactantes menores de tres meses, aunque similar al de los lactantes febriles sin neutropenia.

Aunque la infección es la causa más común de neutropenia transitoria en niños, cuando esta se descubre incidentalmente debe repetirse el conteo sanguíneo durante tres a cuatro semanas para descartar neutropenia crónica. Por su parte, la neutropenia por drogas puede producirse por tres mecanismos diferentes, 1) toxicidad directa que produce inhibición de la mielopoyesis en fármacos como el ácido valproico, carbamazepina y β lactámicos, 2) neutropenia inmune mediada por anticuerpo o complemento, como se observa con las penicilinas y drogas antitiroideas, así como la destrucción de progenitores mieloides o neutrófilos maduros, mediada por inmunocomplejos (quinidina); y 3) predisposición genética. Es de interés igualmente que ciertas drogas antagonizan con los cofactores vitamínicos necesarios para la mielopoyesis.¹³

Es imprescindible identificar claramente las formas secundarias de neutropenia. El diagnóstico diferencial entre estas y los trastornos primarios que la originan requiere del examen de la médula ósea para descartar las formas tempranas de aplasia medular o el síndrome mielodisplásico.

La eosinofília es el aumento absoluto (superior a 0,5 x 10⁹/L) de este tipo celular. Las causas más frecuentes son las dependientes de enfermedades alérgicas (rinitis aguda, asma); infecciones parasitarias, entre ellas las eosinofilias masivas (conteo de leucocitos de 30-100 x 10⁹/L con 50-90 % de eosinófilos maduros) producidas por larva migras visceral, fasciola hepática y strongiloides stercolaris; dermopatías, endocrinopatías, medicamentos, vasculitis (enfermedad de Wegener, Churg-Strauss) y mucho menos por eosinofilia pulmonar (neumonitis por clamidia en lactantes), gastroenteritis eosinofílica, o el síndrome hipereosinofílico idiopático, entre otras. Las eosinofilias malignas (leucemias eosinofílicas) son aún más infrecuentes.^15,16

Se considera que existe basofilia si su cifra es superior a 0,2 x 10⁹/L. Sus causas más frecuentes son las infecciones víricas, hipersensibilidad a alimentos, fármacos, y urticaria.

En el caso de la monocitosis, la misma está presente cuando se cuantifican más de 1 x 10⁹/L en el lactante hasta los dos años, y por encima de 0,8 x 10⁹/L en los niños mayores. Sus causas más frecuentes son las infecciones causadas por gérmenes intracelulares obligados como micobacterias, leishmania, toxoplasma o listeria. De igual forma, puede estar presente la monocitosis mientras el enfermo se recupera de infecciones bacterianas. En casos de neutropenia severa, en ocasiones se observa una monocitosis compensatoria. Se puede ver también en las colagenosis.

Cuando la presencia de monocitosis es prolongada, la cifra es muy elevada o se afectan otras series, debe considerarse la posibilidad de alguna enfermedad oncohematológica como la leucemia mieloide aguda variedad M5 o la leucemia mielomonocítica crónica juvenil. Toda monocitosis no relacionada con un cuadro infeccioso, requiere evaluación hematológica especializada.

El incremento del recuento de linfocitos puede ser relativo. Existe linfocitosis relativa cuando su cifra es superior al 50 % del recuento total de leucocitos, o absoluta si es mayor de 4 x 10⁹/L. Existe una linfocitosis fisiológica desde los cuatro meses hasta los cuatro años de edad. La linfocitosis absoluta se asocia principalmente a infecciones víricas como la mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus y la denominada linfocitosis aguda infecciosa por virus Coxackie. También puede estar presente en la toxoplasmosis y la tos ferina. Una linfocitosis moderada suele observarse en otras infecciones agudas como parotiditis, varicela, y en otras subagudas o crónicas como tuberculosis, brucelosis, y fiebre tifoidea y paratifoidea. Una causa no infecciosa es la tirotoxicosis. Ante toda linfocitosis no claramente determinada por una causa infecciosa, es necesaria una evaluación morfológica especializada para evaluar la presencia de una enfermedad maligna como leucemia linfoblástica aguda o linfoma no Hodgkinleucemizado.^17,18

Los procesos infecciosos locales o sistémicos, son las causas principales de modificaciones en el número total y/o particular de leucocitos. La leucocitosis es el aumento del número total de leucocitos en la circulación; una cuenta total por encima de 30 × 10⁹/L se conoce como reacción leucemoide, en la que solo se identifican formas maduras en la circulación. Cuando la leucocitosis es secundaria a infecciones bacterianas el predominio es de neutrófilos y puede haber un incremento de stabs; en cambio, ante la presencia de infecciones virales aparece un marcado incremento de linfocitos. La mononucleosis infecciosa es el ejemplo típico de reacción leucemoide con incremento de linfocitos y aparición de linfocitos atípicos. De forma paradójica, algunos procesos infecciosos pueden asociarse a leucopenia; la bacteria más frecuentemente asociada con neutropenia es la salmonella. Las enfermedades hematológicas malignas son una causa frecuente de leucocitosis o leucopenia. En estos casos es necesaria una revisión cuidadosa del frotis de sangre periférica en la que se demuestra neutropenia y con frecuencia células inmaduras (blastos), asociado a disminución de la hemoglobina y las plaquetas. Las deficiencias nutricionales, el estrés y algunas drogas, son problemas médicos que pueden causar modificaciones en el número de neutrófilos.^19,20

Los estudios en la población pediátrica referentes al valor predictivo de los recuentos leucocitarios son escasos. En un artículo de 2014,²¹ se determinó el valor del recuento leucocitario para predecir infección bacteriana grave en niños menores de cinco años. De una muestra total de 3 893 pacientes, 714 presentaron dicha afectación y 60 de ellos, bacteriemia. Al estudiar los recuentos leucocitarios de ambos grupos, se determinó un punto de corte superior a 10 x 10⁹/L para leucocitos totales y neutrófilos.

Por su parte, Gómez y cols, ²² centraron su estudio en la predicción de bacteriemia en niños menores de tres meses de edad en el síndrome urémico hemolítico. Sesenta de los 1 018 enfermos que participaron en el estudio presentaron dicha afectación y pudieron establecer como punto de corte para el recuento absoluto de leucocitos totales y neutrófilos, una cifra inferior a 15 x 10⁹/L y 10 x 10⁹/Lrespectivamente.

A pesar de los avances terapéuticos alcanzados, la leucemia linfoblástica aguda pediátrica tiene aún un peso importante en la mortalidad del niño mayor de un año. Se han identificado numerosos factores al comienzo de la enfermedad que pueden contribuir a predecir su evolución y el pronóstico. Para la mayoría de los autores, la edad y la cifra de leucocitos son las alteraciones clínicas y hematológicas más utilizadas, pero los progresos obtenidos en los últimos años en relación con la inmunología, la citogenética y la biología molecular han permitido definir con más exactitud los distintos grupos de riesgo, aunque también resulta importante la respuesta temprana al tratamiento analizada según diversos parámetros establecidos, uno de los cuales es el recuento leucocitario.⁷

Existen dos tendencias entre los estudios que buscan determinar el valor predictivo de los diferentes tipos de leucocitos en los estados de sepsis y shock séptico. Por un lado, aquellos que concluyen que estos parámetros se encuentran alterados y serían, por tanto, predictores en los estados de sepsis y/o shock séptico,²³ y por otro, están los que afirman que dichos recuentos no son buenos predictores para los citados estados de infección.^15,24

En la población pediátrica, los valores del recuento leucocitario son una herramienta utilizada para sospechar el diagnóstico de una infección, bacteriemia o sepsis. Con frecuencia uno de los criterios que determina la presencia de una infección, es la elevación de los leucocitos totales (leucocitosis) o la disminución de los mismos (leucopenia). Además, dichas alteraciones contribuyen en la definición del diagnóstico de ciertas entidades, sobre todo las hematológicas. El recuento leucocitario es un reflejo de la capacidad del organismo para reaccionar frente a la enfermedad y sirve como un indicador de los progresos del niño en algunos estados patológicos, como la infección.

Existe evidencia de que las variaciones cuantitativas y cualitativas de las células de la serie blanca son útiles para identificar la presencia de una infección grave y sospechar una enfermedad hematológica en edades pediátricas. El recuento absoluto de leucocitos totales es uno de los parámetros a tener en cuenta para definir la presencia de un evento infeccioso, sea grave o no. Pero también los diferentes subtipos celulares se modifican en los pacientes con estos trastornos.

Ante un niño con sepsis o shock séptico, las células con mayor valor predictivo son los neutrófilos, que disminuyen su número a medida que avanza la infección o empeora. Por otro lado, las hemopatías malignas son una causa frecuente de leucocitosis o leucopenia, por lo que su posibilidad siempre debe tenerse en consideración cuando se atiende un enfermo con estas alteraciones. No obstante, es necesario investigar y realizar estudios que incluyan recuentos de todos los tipos leucocitarios para comprobar el valor real que podrían tener cada uno de ellos al momento de detectar cada una de estas entidades.

Aunque la mayoría de las infecciones no producen secuelas hematológicas significativas, todos los tipos de microrganismos han sido implicados en la patogénesis de anomalías hematológicas que van desde las clínicamente irrelevantes hasta las severas con riesgo para la vida.

El leucograma es un estudio de laboratorio de uso común en la práctica médica, su costo es mínimo y no requiere de la disponibilidad de recursos tecnológicos sofisticados, por lo que se realiza en la totalidad de las instituciones médicas de la atención primaria, secundaria y terciaria. Sin embargo, no es inusual que su calidad no sea óptima, lo que depende del nivel del personal técnico que la realiza, el ambiente científico de las instituciones y la profundidad en su análisis por los médicos de asistencia que participan en su interpretación. Es por ello que las imprecisiones, omisiones y errores que usualmente se detectan en su realización dependen del factor humano relacionado con la calidad con que se realiza el trabajo en el laboratorio.

La duda en la calidad de un hemograma es un factor que provoca inseguridad diagnóstica, remisiones innecesarias de pacientes a otras instituciones de salud en las que no se les realizarán otros estudios de mayor precisión, sino solamente repetir el mismo y, lo más trascendente, tiene el costo de no identificar o sospechar diagnósticos tan importantes como las hemopatías malignas,²⁵ no definir un mal pronóstico en un paciente o una situación clínica particular que lo amerite, o la indicación de un tratamiento que podría no ser útil o demorar la terapéutica específica de una entidad que puede incluso costar la vida del enfermo.

En patologías como la apencicitis aguda en el niño, se observa en el leucograma leucocitosis ligera con predominio de polimorfonucleares y eosinopenia. Si hay perforación y peritonitis, ocurre leucocitosis importante, con leucocitos polimorfonucleares “jóvenes” (juveniles, stabs, mielocitos).¹²

La correcta interpretación del leucograma y una visión clara de su importancia para el proceso diagnóstico, es un elemento clave que garantiza un nivel de atención de salud con la calidad requerida para lograr un adecuado trabajo asistencial.