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Introducción:
el síncope constituye una entidad común en los servicios de urgencias.
Objetivo:
evaluar en médicos de un hospital general, el conocimiento sobre el síncope y su manejo en urgencias.
Métodos:
se realizó una investigación cualitativa, de tipo evaluativo; mediante la aplicación de un cuestionario académico prediseñado, sobre aspectos claves de la atención del síncope en urgencias, a médicos de especialidades clínicas relacionadas con la atención de urgencias, del hospital general docente Abel Santamaría; provincia Pinar del Río, en abril del 2022. Los encuestados, fueron escogidos al azar, de forma voluntaria y anónimo.
Resultados:
se aplicó el cuestionario a 35 médicos. Se requirieron menos de cinco minutos para responder el cuestionario completo. Según los aspectos evaluados; el 40 % de los encuestados no seleccionó la respuesta correcta relacionada con la definición y causas de síncope; sobre la evaluación inicial y atención multidisciplinaria, los aciertos alcanzaron el 74 % y 71 % respectivamente. En relación al diagnóstico y estratificación de riesgo, los desaciertos fueron del 80 %. La aplicación del coeficiente KR20 clasificó como muy buena la consistencia interna del instrumento evaluativo empleado.
Conclusiones:
se evaluó el nivel de conocimiento de los médicos sobre síncope y su manejo en urgencias. Existe déficit del conocimiento en los aspectos evaluados. Los resultados obtenidos se consideran confiables.
- SÍNCOPE;
- TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA;
- MANIFESTACIONES NEUROCONDUCTUALES;
- CONOCIMIENTO.
INTRODUCCIÓN
El síncope, es definido como la pérdida transitoria y autolimitada del estado de conciencia y del tono postural, debido a hipoperfusión cerebral global transitoria, de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea y completa.1,2,3,4,5 Definición que excluye las entidades en las cuales la pérdida de conocimiento no implique una hipoperfusión cerebral global transitoria (ataques epilépticos, cuadros psicogénicos). Los episodios sincopales pueden estar precedidos de síntomas característicos (mareos, sensación de desmayo, debilidad, fatiga, trastornos visuales y auditivos) o puede ocurrir sin síntomas prodrómicos.
El pre síncope se refiere al período antes del síncope, pero también se usa para describir un estado, que supuestamente refleja igual fisiopatología que el síncope, pero menos severo, y no es seguido por síncope. Se refiere a la sensación de pérdida inminente de la conciencia sin que esta llegue a producirse. De ahí que sea necesario evaluar de forma similar al cuadro síncopal.2)
El síncope afecta a un porcentaje elevado de la población a lo largo de su vida. Su impacto social y sanitario no es irrelevante. Constituye el 3 % de todas las consultas de urgencias y el 1 % de todas las hospitalizaciones. Son frecuentes las recurrencias y tiene un impacto sustancial en la calidad de vida de la persona. A pesar de su elevada incidencia poblacional el síncope es un cuadro clínico infravalorado. Todas las formas de síncope comparten en común la hipoperfusión cerebral y la hipotensión arterial como vía final común. Se diferencian en los mecanismos de hipotensión. Sus causas son muy variadas; pueden ser benignas hasta potencialmente mortales;6 y representan un desafío diagnóstico en urgencias.
De la adecuada atención inicial en urgencias dependerá la toma de decisiones correctas. Por su elevada incidencia poblacional, la amplia variedad de etiologías, y su diversidad pronóstica, el manejo adecuado del síncope debe ser obligatoriamente multidisciplinario y transversal. En el transcurso del año actual, solo se han notificado a estadísticas siete casos de síncope en el Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado”, ninguno notificado en el servicio de urgencias. La presente investigación se realizó con el objetivo de evaluar el nivel de conocimiento de los médicos sobre el síncope y su manejo en urgencias.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en médicos de especialidades clínicas relacionadas con la atención de urgencias del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río, en el mes de abril de 2022. Se seleccionó mediante un muestreo aleatorio simple una muestra de 35 médicos, encuestados en dos grupos, un primer corte de 15 médicos y un segundo corte de 20 médicos.
Para la obtención de los datos de interés se aplicó un cuestionario académico, prediseñado sobre aspectos claves de la atención del síncope en urgencias. El cuestionario, “Síncope en Urgencias”, (anexo 1) incluye cinco preguntas, de tipo selección múltiple de respuesta única, sobre aspectos de la atención del síncope en urgencias; cada una incluye cuatro posibles respuestas o items (a, b, c, d). Los aspectos evaluados en el cuestionario fueron: definición, causas, evaluación inicial, diagnóstico, estratificación de riesgo, y atención al síncope.
Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos confeccionada al efecto.
Se recolectaron los resultados obtenidos en cada una de las encuestas agrupados según el momento en que se aplicó la encuesta y el total de la muestra. Se realizó la sumatoria de los items seleccionados y se calcularon los porcentajes, para cada una de las respuestas seleccionadas. Posteriormente se realizó el análisis comparativo de estos valores, con respecto a la respuesta correcta.
Para determinar la confiabilidad interna del cuestionario se aplicó la prueba de Kunder Richardson # 20 (KR20), en dos ocasiones. Primero, se utilizaron los resultados de los primeros 15 encuestados. La segunda ocasión incluyó la totalidad de los encuestados. En ambas ocasiones, el índice de confiabilidad obtenido se clasifica como muy bueno, según la escala de valoración de Debelis.
RESULTADOS
El 40 % de los encuestados no seleccionó la respuesta correcta relacionada con la definición, ni con las causas de síncope. Sobre la evaluación inicial y atención multidisciplinaria, el porcentaje de aciertos alcanzó el 74 % y 71 % respectivamente. Resultado contrario se obtuvo en relación al diagnóstico y estratificación de riesgo del síncope en urgencias, donde los desaciertos fueron de un 80 %. Los resultados de la aplicación de la encuesta se consideran confiables. (Tabla 1)
DISCUSIÓN
Se encontró que un elevado número de profesionales desconocía la definición y principales causas del síncope.
Los episodios de síncope pueden estar precedidos de síntomas característicos o prodrómicos (mareos, sensación de desmayo, debilidad, fatiga, trastornos visuales y auditivos) o puede ocurrir sin síntomas previos. El presíncope describe el período antes del síncope. También se usa para describir un estado que refleja igual fisiopatología que el síncope, pero menos severo, en el que existe la sensación de pérdida inminente de la conciencia sin que esta llegue a producirse; debe evaluarse de forma similar al cuadro síncopal.
Todas las formas de síncope comparten la hipoperfusión cerebral y la hipotensión arterial como vía final común. Se diferencian en los mecanismos de hipotensión. Comúnmente las principales causas de síncope se dividen en tres grupos con patofisiología y riesgo común; cada uno de ellos incluye otras causas de síncope. síncope reflejo o neuromediado (vasovagal, situacional, estimulación/ hipersensibilidad del seno carotídeo y las formas de presentación atípica); síncope cardíaco (disrritmias, enfermedad valvular, enfermedad estructural y otras causas cardiovasculares); síncope mediado por hipotensión ortostática (depleción de volumen, shock distributivo y disfunción autonómica). La expresión clínica de las principales formas está estrechamente vinculada a su patofisiología, lo cual es importante cuando se trata de establecer el diagnóstico diferencial.6,7,8
Los conocimintos relacionados a la evaluación inicial del síncope obtuvieron mejores resultados comparados con el resto de los ítems. La evaluación inicial del paciente con pérdida transitoria de la conciencia, tiene varios objetivos. Primero la identificación rápida de las condiciones de riesgo vital o peligro para la vida, para su atención inmediata en el servicio de emergencias. Luego establecer si se trata o no de un síncope, así como definir la enfermedad de base y/o el mecanismo causal del síncope.9,10,11 Para después proceder a estratificar el riesgo y establecer las prioridades.
La evaluación diagnóstica inicial incluye la historia clínica detallada sobre los ataques previos y el actual, de testigos presenciales, en persona o mediante entrevista telefónica, si fuera necesario. Describir los factores desencadenantes, los síntomas previos; qué ocurrió durante el episodio y durante el proceso de recuperación. La fecha y cronología de los episodios sincopales previos, duración y frecuencia de los mismos. Así como antecedentes patológicos personales de cardiopatías u otras enfermedades, uso de fármacos; y los antecedentes patológicos familiares de muerte súbita y/o cardiopatía familiar.12,13) También incluirá la exploración física, mediciones de la presión arterial en decúbito supino, de pie y sentado y en ambos brazos. Presencia de soplos cardíacos y carotídeos, signos de estenosis aórtica, de insuficiencia cardíaca o arritmias.
Los exámenes complementarios básicos son suficiente, en la mayoría de los casos, para establecer un diagnóstico. Se indicará a todos los pacientes: electrocardiograma de 12 derivaciones y D II largo, hematología completa y glicemia. Solo un limitado grupo de pacientes con formas de presentación atípicas, requerirá de otras pruebas adicionales.
En los aspectos evaluados sobre el diagnóstico y estratificación de riesgo del síncope, solo el 20 % eligió la respuesta correcta, lo que indica que el déficit de conocimiento sobre este aspecto alcanza el 80 % de los encuestados.
En muchas ocasiones no será fácil establecer un diagnóstico o diferenciarlo de otras posibles causas. El principal diagnóstico diferencial se presenta con la epilepsia (10 y con las caídas en los ancianos. También son de interés otras entidades que pueden simular un síncope (enfermedad cerebrovascular, trastornos metabólicos, intoxicaciones).13 Una vez excluidas las otras posibles causas es necesario identificar la causa del síncope. Las características clínicas relacionadas con el evento síncopal pueden ser muy orientadoras. Cuando en la evaluación inicial no se llega a un diagnóstico, el próximo paso es realizar la estratificación de riesgo para eventos cardiovasculares mayores.14,15 La aplicación de escalas de riesgo no han mostrado superioridad sobre el juicio clínico.15 Los elementos obtenidos en la evaluación inicial (anamnesis, examen físico, electrocardiograma y hematología) orientarán a posibles condiciones benignas o causas más serias.16
Se clasificarán de bajo riesgo los pacientes sin hallazgos patológicos en la evaluación inicial y ningún criterio para ser clasificado de alto riesgo. Serán pacientes sin cardiopatía, con síncopes reflejos o hipotensivos no reflejos. En los pacientes de alto riesgo2,9,12,13, la probabilidad que exista una causa cardíaca del síncope es mayor. Se incluyen los pacientes con enfermedad cardíaca estructural y trastornos eléctricos primarios que, a su vez, constituyen factores de riesgo para muerte súbita y mortalidad total en estos pacientes.
Los pacientes con riesgo intermedio o moderado son los más difíciles de definir, dado que tienen características de ambos grupos y no cumplen criterios para catalogarse como de alto o bajo riesgo.17 Son los candidatos ideales para ser evaluados en las unidades de síncope.
La evaluación posterior de los pacientes estará determinada por el riesgo establecido; así como su derivación y manejo, ambulatorio o intrahospitalario. Los pacientes clasificados de bajo riesgo pueden tratarse ambulatoriamente con la educación adecuada. Los clasificados de alto riesgo cardiovascular requerirán de estudios complementarios urgentes y hospitalización.2 El paciente con riesgo intermedio requerirá revaluación en una unidad de observación o en la unidad de síncope si estuviera disponible.18
Cuando la primera evaluación médica no se realiza en urgencias, sino en consulta de atención primaria, la evaluación diagnóstica inicial no difiere de la evaluación en urgencias. Los datos obtenidos orientarán a la causa del síncope y permitirá la estratificación del riesgo, que a su vez favorecerá la toma de decisiones acertadas.
La necesidad de atención multidisciplinaria del síncope fue identificada por el 71 % de los encuestados. Deben ser evaluados por Cardiología en el área de urgencias antes de ser derivados, los pacientes clasificados como alto riesgo y como riesgo intermedio o moderado. También se evaluarán en urgencias, los pacientes con diagnóstico de enfermedades crónicas no trasmisible (ECNT), los pacientes con cardiopatía estructural conocida, compensada o no; y aquellos portadores de dispositivos de estimulación.
Se solicitarán todas las interconsultas necesarias que la evaluación clínica sugiera. Puede ser necesaria la hospitalización,18 en presencia de cualquier enfermedad potencialmente grave que coexista y requiera de hospitalización; en presencia lesiones asociadas (traumáticas) consecuencia del síncope o cuando el plan de tratamiento propuesto requiera internación, o se necesiten pruebas urgentes no disponibles en urgencias. También los pacientes con episodios síncopales repetidos (síncope vasovagal maligno no controlado o hipotensión ortostática intensa) y en los que no ha sido posible descartar la etiología cardiovascular del síncope.
CONCLUSIONES
La aplicación de la encuesta fue útil para evaluar el nivel de conocimiento de los médicos sobre sobre el síncope; y su manejo en urgencias. Existe déficit del conocimiento en aspectos relacionados con la atención al síncope en urgencias
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- » Recibido: 30/08/2022
- » Aceptado: 04/12/2022
- » Publicado : 01/01/2023
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