Durante la búsqueda y revisión sobre esta enfermedad se pudo apreciar que, en América Latina se han incrementado los esfuerzos en la investigación del síndrome de HELLP. Sin embargo, en Ecuador los datos son escasos y se evidencian limitaciones en procesos investigativos. Es por esto que surge el interés de adquirir un conocimiento elemental que sea expuesto a la comunidad médico y científico, que oriente en el reconocimiento temprano de este síndrome.

Fisiopatología

Se ha postulado que la activación endotelial microvascular y lesión celular, conduce a trombocitopenia, hemolisis y disfunción hepática; sin embargo, la fisiopatología exacta de este padecimiento aún no está bien definida. Varias teorías mencionan que HELLP es una variación de la preeclampsia por lo que la fisiopatología proviene de un origen similar.⁶

Esencialmente lo que sucede en la fisiopatología es que en las semanas 16 a 22 del desarrollo embrionario existe una carencia en la segunda ola de invasión trofoblástica, por lo que es insuficiente el remodelado vascular cuando llega a la zona de unión del endometrio gestante, se conservan entonces, arterias de alta resistencia y baja distensibilidad, lo que resulta en un aporte de sangre inadecuado a la placenta, y permite el desarrollo de un entorno isquémico, y sufre estrés oxidativo.^6,7

Posterior a esto, la placenta que se encuentra hipóxica libera distintos factores placentarios como el receptor 1 del factor de crecimiento endotelial vascular soluble (sVEGFR-1), que se unirá al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y al factor de crecimiento placentario (PGF), que serán los causantes de la alteración de las células endoteliales y de la placenta, lo que provoca hipertensión, proteinuria y elevación de la activación y agregación plaquetaria.^6,7

También ocurre el consumo de plaquetas por la activación de la cascada de coagulación causado por la adhesión sobre un endotelio dañado y activado, además de la hemólisis microangiopática originada por el fraccionamiento de los eritrocitos al cruzar capilares llenos de fibrina y plaquetas. Por lo que, los contribuyentes al desarrollo de HELLP serán lesión microvascular multiorgánica y la necrosis hepática que provocan disfunción hepática.^6,7

En lo que corresponde a los hallazgos histopatológicos, existe similitud entre preeclampsia y síndrome de HELLP, sin embargo, este último se encuentra asociado con tasas más altas de lesiones del suministro vascular materno placentario y pequeñas para la edad gestacional.⁶

Con fines didácticos se puede clasificar la hipótesis fisiopatología inmunológica en cuatro estadios:

• Estadio 0: este será preconcepcional. Empieza con la exposición materna al semen el cual contiene antígenos paternos. Mediante la presentación al complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), se estimulará la acumulación de células T reguladoras, que causan que la madre sea tolerante a los aloantígenos feto-paternos. Así, aumenta el riesgo a desarrollar preeclampsia.

• Estadio 1: se origina una desregulación inmunitaria debido a un fallo parcial en el mecanismo descrito en el estadio 0, que hace que las células Natural Killer y macrófagos actúen.

• Estadio 2: ocurre cuando el sistema inmunitario materno distingue el trofoblasto extravelloso a través de la interrelación de sus receptores y moléculas de superficie respectivamente, que causa una invasión trofoblástica deficiente.

• Estadio 3: en este se van a observar las manifestaciones clínicas debido a la reacción inflamatoria sistémica exaltada, disfunción endotelial, activación y agregación plaquetaria e hipertensión arterial.⁷

La hemolisis es la causa de la disminución rápida del número de eritrocitos, por la pérdida celular debido al depósito de fibrina, generado por el daño endotelial seguido de una ruptura de glóbulos rojos por contacto con el área dañada, consistente con la anemia hemolítica microangiopática.²

Se halla necrosis del parénquima periportal con depósitos de fibrina en el espacio sinusoidal, que podrían ser los promotores de la elevación de enzimas hepáticas, puesto que estos depósitos impiden el flujo sanguíneo hepático y provocan la distensión del hígado. Por consecuente, hay tensión en la cápsula Glisson, que originan dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, es así que la elevación de las enzimas hepáticas son espejo del proceso hemolítico y distensión hepática.²

El bajo recuento plaquetario se debe a que las plaquetas se activan y adhieren en las células endoteliales vasculares dañadas, lo que aumenta su recambio y disminuye su vida útil. De ahí que la trombocitopenia sea la causa precoz y principal de alteración de la coagulación en este síndrome.²

Manifestaciones clínicas

Al inicio de este síndrome las pacientes pueden presentar signos y síntomas similares a los de preeclampsia, por lo que suelen pasar desapercibidos, conducir a un mal diagnóstico diferencial y por lo tanto a un inadecuado tratamiento preliminar.^2,6

Varios autores coinciden en que los síntomas pueden ser inespecíficos, pero se podría decir que las manifestaciones clínicas principales son: dolor epigástrico, dolor abdominal localizado en cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos. En ciertos casos se ha descrito cefalea y cambios visuales, el 85 % de los casos presentan proteinuria e hipertensión, igualmente es frecuente la presencia de edema y aumento de peso en los primeros días.^2,8 Los síntomas evolucionan de forma rápida, con agravamientos imprevistos; la regresión espontanea de la clínica ocurre de forma inusual.⁸

Diagnóstico

El síndrome de HELLP suele confundirse con enfermedad hipertensiva específica del embarazo pues las sintomatologías suelen ser similares. Por esta razón se requiere pruebas de laboratorio específicas (haemolysis, elevated liver enzymes,low platelets).^9,10

Para definir el síndrome de HELLP como completo o verdadero, el sistema de Tenessee^8,11 señala que se debe cumplir con los siguientes criterios:

• conteo plaquetario inferior a 100 000/μL.

• anomalía hepática evidenciada por un valor de AST ≥70 IU/L, valor de DHL sérica ≥ 600 IU/L o bilirrubina indirecta de 1,2 mg/dL o mayor.

• presencia de un frotis de sangre periférica que evidencie hemolisis.

Entre tanto, el sistema de Mississippi^8,11 clasifica a las pacientes en tres grupos según su conteo plaquetario sin considerar la cuantificación de la bilirrubina ni los descubrimientos en el frotis de sangre periférica:

• Clase 1: LDH: > 600 UI/L; AST: ≥ 70 UI/L; plaquetas: ≤ 50x109/L.

• Clase 2: LDH: > 600 UI/L; AST: ≥ 70 UI/L; plaquetas: > 50x109/L y ≤ 100x109/L.

• Clase 3: LDH: > 600 UI/L; AST: ≥ 40 UI/L; plaquetas: > 100x109/L y ≤ 150x 109/L.

Se clasifica en HELLP completo cuando están todos los parámetros de la triada básica presente e incompleto cuando aparece únicamente uno o dos elementos:^2,8

• ELLP: al no presentar hemolisis.

• EL: cuando solo presenta aumento de enzimas hepáticas.

• HELL: al haber hemolisis asociado con aumento de enzimas hepáticas.

• LP: bajo conteo plaquetario.

Se empeora el pronóstico cuando progresan a una variante completa.^2,8

Además de confundirse con enfermedad hipertensiva específica del embarazo, HELLP también se puede confundir con hígado graso agudo del embarazo, purpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico, lupus sistémico y síndrome antifosfolipídico. Además, puede diferenciarse con ciertos procesos infecciosos del hígado y vías biliares como son la hepatitis y colangitis. En consecuencia, se debe hacer una cuidadosa evaluación diagnóstica para evitar errores clínicos que lleguen a empeorar el pronóstico materno y perinatal.²

Complicaciones

Se han descrito diversas complicaciones que presenta la madre al padecer este síndrome. Ente las principales se encuentran la hemorragia postparto severa, la cual requiere transfusión de hemoderivados, coagulopatía, hemorragia y coagulación intravascular diseminada. Estas se presentan entre el 15 y 38 % de las gestantes, por tal motivo las pacientes necesitarán una terminación urgente del embarazo y atención multidisciplinar.

Existe una incidencia del 40 % en hemorragia intracerebral, por lo que esta es la causa más común de muerte, además del síndrome de dificultad respiratoria aguda que afecta a menos del 1 % con una mortalidad preparto del 23 % y posparto del 50 %.¹²

Otras complicaciones son la insuficiencia renal aguda, ascitis, ruptura hepática; esta última tiene una mortalidad tanto para la madre y el hijo de hasta un 80 %.^{(13,14 )} El hematoma hepático subcapsular es otra complicación que va afectar a las madres con HELLP en un 0,9 a un 1,6 %; su manejo suele ser quirúrgico.^12,15

La hipertensión crónica, infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares, guardan estrecha relación con el síndrome de HELLP ya que son considerados repercusiones cardiovasculares a largo plazo.¹²

Dentro de las complicaciones fetales, al existir la insuficiencia placentaria, se produce un desprendimiento prematuro de la placenta, esto provoca la prematuridad en el neonato; los que suelen nacer entre las semanas 33 y 34. Otras complicaciones del feto son: la hemorragia cerebral, distrés respiratorio, displasia broncopulmonar, asfixia perinatal, hipoglicemia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia y enterocolitis necrotizante.^12,13

Prevención y opciones de tratamiento

Dada la relación del síndrome de HELLP, preeclamsia y eclamsia, es imperativo un monitoreo temprano de la tensión arterial para descartar hipertensión crónica, así como pasada las 20 semanas, una posible hipertensión gestacional y preeclamsia. Pese a que el tratamiento definitivo es la terminación del embarazo, es necesaria una estabilización previa del paciente. En este caso el sulfato de magnesio ha demostrado eficacia en el tratamiento y prevención de la eclamsia.¹¹⁾

Otros fármacos como aspirina a dosis baja y calcio, han demostrado eficacia cuando se utilizan a finales del primer trimestre como medidas profilácticas en mujeres con factores de riesgo.

El reconocimiento temprano e inmediato del diagnóstico es fundamental para el tratamiento. Aunque el parto es la única terapia definitiva, se necesita de un manejo multidisciplinario, debido a que no se puede finalizar la gestación si no se tiene estabilidad en el cuadro materno. Si se toma en cuenta que este síndrome es una variante de preeclampsia grave,^6,12 el manejo consiste en el control del estado materno fetal mediante la monitorización de la presión arterial, frecuencia cardiaca materna y saturación de oxígeno.

La paciente debe tener ayuno absoluto hasta su estabilización o hasta la finalización del embarazo, y se debe asegurar diuresis mínima (0,5 ml/kg/h). Se necesita la exploración obstétrica general, la cual incluye doppler uterino/umbilical/fetal, estimación del crecimiento fetal y RCTG; se realizará un estudio de coagulación y bioquímica que incluya perfil hepático y renal.¹²

Se emplean antihipertensivos para el control inmediato de la tensión arterial como la hidralazina. Para estabilizar la presión arterial a corto y largo plazo se usan fármacos como nifedipina y labetalol.^2,6,12) El uso de sulfato de magnesio intraparto como profilaxis y ante la sospecha de eclampsia está indicado, específicamente en HELLP.^6,12

El neonato, por su riesgo de prematuridad, debe recibir terapia con corticoides como betametasona o dexametasona a dosis altas, para la maduración pulmonar. El uso de corticoesteroides en la madre ayudará a incrementar o estabilizar las plaquetas.^2,12

Cuando el recuento de plaquetas antes del parto sea menor de 400 00 UI/L en el caso de cesárea, o de 200 00 UI/L en el caso de parto vaginal, se realizará transfusión de plaquetas.¹²

El embarazo se interrumpirá cuando las pacientes tengan una edad gestacional superior a 34 semanas o menos de 24 semanas, una vez que el diagnóstico se confirme. Al esperar más tiempo, las complicaciones materno-fetales pueden ser más graves; se finalizará al tener menos de 24 semanas solo por interés materno, debido a que no hay evidencia que la interrupción temprana sea de ayuda en el resultado perinatal.⁶

La herbolaria juega un papel fundamentan en la sociedad actual, pues existe la creencia generalizada de que son “remedios naturales y seguros”. Recientemente una encuesta en Estados Unidos demostró que, hasta el 30 % de las embarazadas refirieron haber consumido algún producto herbolario durante el embarazo; el riesgo de hepatotoxicidad subyacente podría enmascarar el daño hepático producido en la preeclamsia y viceversa.¹⁴

Es importante que los profesionales de salud conozcan los signos, síntomas y complicaciones que se presenta en HELLP para poder brindar un manejo adecuado y disminuir así las tasas de mortalidad.¹⁵