En la actualidad la odontología restauradora establece la preservación de la salud pulpar de las piezas dentales que conforman el aparato estomatognático, con la amplia variedad de materiales, no existe un protocolo maestro de protección pulpar al que los odontólogos deban basarse. Un recubrimiento pulpar directo es donde la pulpa vital se encuentra expuesta, se trata con un material terapéutico, posteriormente se aplica una base y restauración para de esta manera guiar una cicatrización, de esta forma se mantiene la vitalidad de la pulpa, al protegerla de estímulos térmicos, químicos y nocivos.^8,9

Un material reconocido dentro de los recubrimientos pulpares es el hidróxido de calcio en dientes permanentes, el efecto de este recubridor pulpar es el resultado de una unión química inducida por iones de hidróxido liberado durante la respuesta de hidratación en el entorno circundante, lo que estimula la defensa y reparación pulpar, con el fin de generar un puente de dentina reparadora.¹⁰

Estudios han revelado que existe un 89 % a partir de 192 puentes de dentina estructurados con cemento de hidróxido de calcio en monos, lo que implica que ni el sello biológico contra infecciones bacterianas nila barrera, son permanentes, porque se identificó defectos de túnel en su estructura.¹¹

Adicionalmente, la alta solubilidad representa la principal desventaja en el hidróxido de calcio, lo que conlleva a la desaparición del material, se forman inconsistencias en la dentina de reparación por debajo del material de recubrimiento, lo que brinda un sello contra la invasión bacteriana de manera permanente.¹²

Esta característica del TheraCal respecto a la solubilidad ayuda a promover un mejor biosellado al unirse químicamente a la dentina, esta fuerte unión a la dentina permite la liberación de iones de calcio e hidroxilo para formar apatita de calcio. Varios estudios han demostrado que este material tiene menor solubilidad y mejor capacidad de sellado que Biodentine, ProRoot MTA, Angelus MTA y el hidróxido de calcio duro (pasta-pasta).¹³

Otra de las características del Theracal es su pH alcalino de 10,6 que se mantiene estable tras tres y 24 horasde uso, sin cambios estadísticamente significativos en ninguno de los dos casos. La alta alcalinidad del medio le da al material buenas propiedades antibacterianas; también tienen excelentes propiedades biológicas, lo que se debe a la formación o precipitación de calcio y fosfato en la interfaz dentina-material, lo que conduce a su sellado.¹⁴

La protección pulpar directa se basa en situar una medicación de manera directa sobre la exposición pulpar o un liner con el fin de conservar la vitalidad de la pulpa.¹⁵⁾ Es el método en el que la pulpa dental se encuentra expuesta por accidente a lo largo de la preparación cavitaria o por algún tipo de fractura, por tanto, se recubre con un material defensor de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formación de una barrera o puente de dentina reparadora.¹⁶

El TheraCal se puede colocar de manera directa sobre las exposiciones pulpares una vez que se ha conseguido la hemostasia en donde incluye: exposiciones cariadas, mecánicas y relacionadas a traumatismo dental.¹⁷

Como recubrimiento pulpar indirecto tiene un comportamiento clínico específico para el procedimiento de heridas de caries aguda y fuerte, principalmente en pacientes adolescentes con sintomatología que corresponde a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin exponer a la pulpar visiblemente.³⁾ La pulpa se encuentra en un estado potencialmente reversible una vez que no hay registro de dolor espontáneo y una vez que responde a estímulos táctiles y térmicos, en especial al frío.¹⁶

El TheraCal está indicado como un agente de recubrimiento en preparaciones profundas, como forro protector en preparaciones extensas, y como base o sellador para su uso: debajo de restauraciones de amalgama, de restauraciones de compuestos de clase I y clase II, de materiales de base, de cementos y como una alternativa al hidróxido de calcio, al ionómero de vidrio/RMGI, al barniz sellador de cavidades, al fosfato de zinc y al IRM/ZOE (material restaurador intermedio).¹⁷

En estos tipos de recubrimientos pulpares se utilizarán técnicas de aplicación de la siguiente manera:¹⁸

Técnica en recubrimiento pulpar indirecto

• Aislar el diente y realizar una preparación convencional de la cavidad. Remover toda la estructura dental cariada infectada y aplicar el TheraCal directamente en el fondo de la cavidad en capas incrementales. La profundidad de cada capa no debe ser superior a 1 mm.

• Manipular el producto para formar una superficie lisa que cubra todas las áreas dentinarias profundas y fotopolimerizar entre capas.

• Fotopolimerizar cada capa incremental durante 20 segundos.

• Colocar la base, restauración o adhesivo deseado, según las instrucciones del fabricante.

• Continuar con la restauración del diente.

Técnica en recubrimiento pulpar directo

• Terminar la preparación de la cavidad en un campo, aislar con dique de goma, se debe obtener la hemostasia con la colocación de un trozo de algodón humedecido con solución fisiológica estéril.

• Secar suavemente la preparación con torundas de algodón.

• Aplicar TheraCal directamente sobre la pulpa expuesta en capas incrementales. La profundidad de cada capa no debe ser superior a 1 mm.

• Abarcar todas las áreas expuestas y extender el TheraCal por lo menos 1 mm sobre la dentina sana que rodea el área de exposición.

• Fotopolimerizar entre capas, cada capa incremental durante 20 segundos.

• Colocar el adhesivo, la base o la restauración deseadas de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

• Continuar con la restauración del diente.

El TheraCal debe ser estudiado con mayor profundidad tanto en estudios in vitro como in vivo, previo a su aplicación clínica como material de recubrimiento pulpar directo, ya que se debe evaluar de mejor manera si la liberación de iones de calcio en unión al efecto citotóxico que presentan con los monómeros de resina no polimerizables de los que está compuesto el TheraCal, influyen directamente en el rendimiento clínico y biológico.¹⁹

Por otro lado, el uso del TheraCalen tratamientos de recubrimiento pulpar indirecto arrojaron resultados sumamente favorables con porcentajes de 90,09 % de efectividad, en evaluaciones tanto clínicas como radiográficas. Se comprobó, por tanto, su excelente uso en tratamientos indirectos en jóvenes piezas dentales permanentes.²⁰

En un caso revisado con TheraCal muestra como resultados un 9 % presentó sensibilidad al calor, sin sensibilidad al frío y sin dolor. El 81 % no presentó sensibilidad al frío o al calor, ni dolor.²¹

El recubrimiento pulpar directo se considera un tratamiento conservador para mantener la vitalidad de la pulpa cuando ha sido expuesta, por lo tanto este procedimiento es considerado un procedimiento controversial, ya que, la investigación referente al uso de esta técnica es escasa y fue desarrollada sobre la base de conocimientos empíricos. Como resultado hay desconfianza por parte de los profesionales hacia estos procedimientos conservadores, a pesar de los avances en la práctica del recubrimiento directo actualmente no se ha evidenciado un protocolo ideal a seguir por los odontólogos para preservar la vitalidad pulpar.

Para instaurar el éxito o fracaso del recubrimiento pulpar directo el diente debe ser monitorizado con un seguimiento de 21 meses con la posibilidad de realizar la restauración definitiva, es importante que la pulpa no presente una lesión irreversible, ya que no responderá a los estímulos para la formación de dentina terciaria ni tendrá capacidad para regenerarse. Por lo cual, la probabilidad de éxito también dependerá de hallar un material hemostático, antibacteriano e inductor de la dentino génesis, acompañado de una técnica aséptica, hemostática y poco invasiva.

El TheraCal (silicato de calcio modificado con resina), es un protector pulpar directo e indirecto, este material se desempeña como barrera y protector del complejo dentino-pulpar que se caracteriza por ser fotocurable, lo que supone un ahorro de tiempo, a su vez tiene una gran capacidad de formar el puente dentario. La colocación precisa de TheraCal permite su uso en todas las preparaciones de cavidades profundas.

El éxito de buen recubrimiento pulpar no depende únicamente del material, hay más factores a tener en cuenta. Sin embargo, está demostrado que ciertos materiales favorecen a conseguir un mayor éxito en este proceso. El objetivo de cualquier procedimiento de protección pulpar debería ser: controlar las bacterias, estimular las células para formar nueva dentina, y proporcionar un sellado biocompatible y duradero.

Entre los materiales a base de silicato de calcio, el TheraCales de fácil aplicación porque viene en un dispensador directo y no se tiene que realizar algún tipo de mezcla previa, ni necesita un aparato para mezclar, como el amalgamador. Para tener éxito debe lograrse un sellado hermético y permanente, que impida la entrada de microorganismos y la reinfección, puesto que la difusión de toxinas a través de las paredes de la restauración hacia la pulpa, causa daño pulpar y no el material por sí mismo.