Definiciones importantes

Fiebre

Aumento de la temperatura corporal por encima de los valores considerados normales, resultante de la elevación del punto de ajuste (set point) del termostato hipotalámico, sin un valor único para su definición.^3,4,5

Los valores para considerar fiebre serían:

• Temperatura rectal superior a 38 - 38,3 °C.

• Temperatura oral por encima de 37,5 - 37,8 ° C.

• Temperatura axilar superior a 37,2 - 37,3 ° C.

• Temperatura timpánica por encima de 37,8 - 38° C. ^6,7,8

Fiebre sin foco (FSF)

Aquella fiebre que dura menos de cinco días, aunque algunos autores extienden este periodo hasta 10 días, y cuya etiología no aparece tras una adecuada historia clínica ni por una exhaustiva y minuciosa exploración física.

La presencia de hiperemia faríngea o timpánica aislada o de rinorrea leve no excluye el criterio de fiebre sin foco.

En no pocas ocasiones será de reciente aparición, menos de seis-12 horas.^2,7

Otros tipos de fiebre que deberemos distinguir son:

• Fiebre prolongada o continua: aquella que aparece todos los días sin que haya periodos de temperatura normal y que dura más de cinco días.

• Fiebre recurrente o cíclica: alternancia de episodios de fiebre con temperatura normal.

• Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril que cumpla:

• Temperatura ≥38 °C comprobada por personal sanitario.

• Más de dos-tres semanas de duración.

• Ausencia de diagnóstico tras una semana de estudio (ambulatorio u hospitalario).

• Hipertermia fisiológica (especialmente en lactantes): exceso de abrigo, ambiente térmico elevado, escaso aporte de líquidos, alimentación hiperconcentrada.^2,5

Conceptos importantes en relación con la FSF

• Infección bacteriana invasiva (IBI): aislamiento de una bacteria patógena en un líquido estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), pleura, líquido articular).

• Infección bacteriana potencialmente grave (IBG): infecciones bacterianas potencialmente graves que son, además de las IBI, la infección del tracto urinario (ITU), que es la más frecuente, y la gastroenteritis aguda bacteriana en menores de tres meses.

• Bacteriemia oculta (BO): presencia de una bacteria patógena en sangre, por otra parte, con buen aspecto general y que no ocasiona otros signos síntomas más que la fiebre: FSF y un Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) normal o estable. ^2,9,10,11

Epidemiología

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en Pediatría, especialmente entre los tres-36 meses de vida, y hasta un 65 % de los menores de dos años consultarán por este motivo. Supone entre un 10-20 % de los procesos agudos en Atención Primaria y hasta un 30 % en Urgencias Hospitalarias, en especial en invierno, coincidiendo con las epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales. Cada niño presenta entre cuatro y seis episodios de fiebre al año y en la mayoría son procesos virales benignos y auto limitados. Sin embargo, alrededor de un siete-11 % presentarán una IBG, que puede complicarse e incluso producir la muerte. Aproximadamente en el 20 % no se encontrará un foco después de la anamnesis y exploración física minuciosa.

Aunque las enfermedades infecciosas son la causa más frecuente de fiebre, otros procesos no infecciosos también pueden presentarla, incluso como primer y único síntoma al comienzo del cuadro: enfermedades auto inflamatorias -incluyendo enfermedad de Kawasaki-, autoinmunes, metabólicas, neoplasias. Generalmente las características de la fiebre, su duración, periodicidad, y la aparición de otros síntomas permitirán diferenciar estos cuadros.^12,13,14,15

Factores de riesgo a considerar en el niño febril sin foco

Dado que la principal causa de un síndrome febril sin foco es la etiología infecciosa. Dentro de los factores de riesgo a considerar se encuentran:

• Edad inferior a tres meses (en especial menor a 21 días).

• Afectación del estado clínico (TEP, escalas validadas, valoración por médico experto/a).

• Inmunización incompleta frente a H. Influenzae tipo b y neumococo.

• Riesgo de ITU:

• Edad <12 meses para los niños no circuncidados < seis meses para los circuncidados; y < 24 meses para las niñas (en los lactantes mayores de 6 meses circuncidados con fiebre sin foco, la probabilidad de presentar una ITU, siempre que no presente otros factores de riesgo, es menor del 2 %, por lo que no estaría indicada de entrada la toma de muestra de orina).

• Temperatura ≥39ºC o cualquier grado de fiebre de más de 24 horas de duración.

• Antecedentes personales de ITU, nefro-uropatía predisponente y manipulación reciente de la vía urinaria.

• Infección transmitida a través de la madre: en recién nacidos aumenta el riesgo de infección neonatal en fiebre materna, rotura prolongada de membranas, cultivo de Estreptococo Grupo B (+) e historia materna de herpes genital.

• Hospitalización en las últimas dos semanas.

• Prematuros <32 semanas o peso <1500 gr.

• Toma de antibióticos actual o reciente, en las últimas dos semanas.

• Factores sociales, culturales o de lejanía que impidan un adecuado seguimiento. ^2,9,13

Etiología

La etiología más frecuente de la FSF es la infecciosa y dentro de ese grupo las infecciones virales tales como: infecciones respiratorias, gastrointestinales y exantemáticas.

Clásicamente, se han clasificado a los pacientes con FSF en tres grupos; ya que, la respuesta inmunitaria del huésped y la etiología infecciosa del proceso son diferentes.

Estos grupos son:

FSF en el menor de un mes

Mayor riesgo de IBG, desarrollándose en el 20-28 % de los bebés <28 días con FSF, favorecida por la mayor inmadurez de su sistema inmune. Sin embargo, también las infecciones víricas pueden ser graves, con secuelas importantes como meningoencefalitis por virus del herpes simple (VHS), o cuadros similares a sepsis por enterovirus.

En cuanto a bacterias, generalmente encontraremos las procedentes del canal del parto por transmisión vertical, como estreptococo del grupo B (SGB) oS. agalactiae, E. coli, enterococos y L. monocytogenes. Con el abordaje actual de la colonización por SGB, ha disminuido el número de infecciones causadas porella y, secundariamente, por Listeria, que casi ha desaparecido por TV. Actualmente E. coli es la bacteria más frecuentemente aislada en sangre (60 %) y orina (87 %), con tasas de resistencia a la penicilina crecientes en relación con el uso de antibioterapia materna y su duración. SGB se mantiene como el más frecuentemente aislado en LCR, causando cuadros más graves como meningitis (39 %), focos no meníngeos de infección (10 %) y sepsis precoz (7 %). Enterococos y neumococo son causas muy raras, pero graves; una neumonía neumocócica a esta edad presenta una tasa de mortalidad del 14 %.

FSF en el lactante de uno - tres meses

La prevalencia de IBG es del 9-14 %. E. coli es la bacteria aislada con más frecuencia, en descenso el SGB y muy rara la Listeria. La ITU es la IBG más frecuente (75- 84 %), producida principalmente por E. coli, seguida de la BO (6-13 %), producida por E. coli (42 %), SGB (23 %) y neumococo (6 %).

FSF tres - 36 meses

Diversos factores inmunológicos y epidemiológicos hacen que los niños de esta franja etaria tengan un riesgo no despreciable de IBG, especialmente si la temperatura rectal es superior a los 39°C (riesgo de bacteriemia oculta 3-5 %). Este riesgo se incrementa un 11 % si el paciente no está completamente inmunizado. Se denomina inmunidad completa al paciente que ha recibido 2dosis de la vacuna conjugada contra el neumococo (PCV13) y dos dosis de vacuna contra. Las etiologías de IBG más frecuentes son: S. pneumoniae, N. meningitidis y Salmonellas pp. ^{(2,9,16,17,18}

Consideraciones importantes

En el mayor de 36 meses (tres años) la posibilidad de encontrar el foco de la fiebre es mayor pues van cooperando más en la anamnesis y en el examen físico.

En el actual contexto pandémico debemos considerar ante cualquier paciente con FSF la infección por SARS-COV2 (COVID -19) como causa probable y por lo tanto testar sobre todo en los no vacunados o con esquemas de vacunación incompletos.

El riesgo de bacteriemia oculta se incrementa al aumentar la intensidad de la fiebre. La mayoría de autores refieren que dicho riesgo es mayor de forma significativa, si la temperatura rectal del paciente supera en algún momento los 39,5°C (axilar mayor de 39°C). La respuesta al tratamiento antitérmico o los cambios en la apariencia clínica del paciente tras la administración de éste no están relacionados con el riesgo de IBG, por lo que no deberían ser tenidos en cuenta en la toma de decisiones. En cuanto al lugar de medida de la temperatura corporal, la temperatura rectal es preferible a la axilar; ya que, se correlaciona mejor con la temperatura central y la mayoría de algoritmos diagnóstico-terapéuticos se basan en ella.

La introducción de la vacuna antineumocócica conjugada (no presente por el momento en nuestro esquema de vacunación) en los últimos años ha producido una disminución de la enfermedad invasiva por S. pneumoniae, especialmente de la bacteriemia oculta por los serotipos vacunales. Este hecho ha modificado sustancialmente el manejo del paciente con FSF, por lo que debería ser un factor a tener en cuenta en su evaluación en los países en que cuente con esta vacuna.^2,9,19,20

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y los signos dependerán de la etapa de la evolución de la fiebre, las cuales son:

Fase Prodrómica o Escalofríos:

En esta fase predomina la termogénesis, hay un desequilibrio entre la temperatura corporal y el centro termorregulador del hipotálamo con predominancia de este último, manifestándose de la siguiente manera: escalofríos, temblor, piloerección, hiperestesia, mialgias, artralgias, palidez, cianosis, lipotimia o mareo.

Fase de Meseta o Crisis

En esta fase se llega a un equilibrio entre la termogénesis y la termólisis, se manifiesta de la siguiente manera: Rubor, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, sed, cefalea, labios secos, delirio.

Fase de defervescencia

En esta fase la termólisis predomina sobre la termogénesis, presentando la siguiente sintomatología: Taquicardia, rubicundez, sudoración, cefalea, taquipnea, estreñimiento, orina oscura, ardor transmiccional, hipotensión arterial.

Así mismo se puede presentar una serie de síntomas que forman parte del síndrome febril pero que no dependen directamente de los mecanismos termorreguladores si no que están mediados por el efecto sistémico de los pirógenos y estos son: somnolencia, pesadillas, confusión, crisis convulsivas, herpes labial, inquietud, anorexia, pérdida de peso, fotofobia, sonofobia.

En la evaluación del niño con FSF, debe realizarse una anamnesis y una exploración física detalladas; en algunos casos, será necesario completar la evaluación con exploraciones complementarias, ya que la evaluación clínica no será suficiente para detectar a los niños con riesgo de IBG.^2,8,9,13

Signos de alarma a precisar ante un niño con fiebre en urgencias:

• Edad menor de tres meses.

• Afectación del estado general.

• Convulsiones.

• Signos meníngeos (mayor de 18 meses).

• Signos de focalización neurológica.

• Vómitos y/o diarrea persistentes.

• No tolerancia oral.

• Taquipnea o Apnea.

• Signos de dificultad respiratoria: retracciones, aleteo nasal, quejido. (Aspecto normal + Aumento del trabajo respiratorio).

• Signos de insuficiencia respiratoria. (Aspecto anormal + Aumento del trabajo respiratorio).

• Signos de hipoperfusión tisular: piel moteada, palidez, frialdad, cianosis, pulso débil, etc.

• Exantema petequial generalizado.

• Niño con “aspecto tóxico o séptico” a cualquier edad.^2,9,13

Exámenes complementarios

Hemograma

No recomendado generalmente de inicio, salvo en <tres meses, niños vacunados con afectación moderada-grave del estado general, fiebre ≥40,5 °C, no vacunados o inmunocomprometidos.

Leucocitosis: Es el aumento en el recuento total de leucocitos. Las leucocitosis más frecuentes son las neutrofílicas, seguidas de las linfocitosis.

Neutrofilia: Una cifra de neutrófilos totales superior a 10.000/mm3, después del período neonatal, se asocian más frecuentemente con infección bacteriana.^2,9

Reactantes de fase aguda (RFA)

Los marcadores más utilizados en la actualidad son la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La sensibilidad de la PCT es ligeramente superior a la PCR a la hora de predecir IBG, pero, sobre todo, es útil porque se eleva más rápidamente. Ambas tienen más especificidad que la leucocitosis para detectar IBG, pero carecen de suficiente sensibilidad por sí mismas o incluso de manera combinada para descartarla, por lo que es necesario poner el valor en el contexto clínico del paciente.^{(2, 9,13,21)}

La velocidad de sedimentación globular (VSG) presente en nuestro medio debe ser menor de 30 mm en la primera hora. Es un marcador lento que requiere más de una semana para alcanzar su valor máximo y su elevación puede mantenerse un tiempo más prolongado que la propia infección. Es sensible pero inespecífico. Sólo se puede dar valor a grandes incrementos: 80-100 mm.^22,23

Hemocultivo

Se recomienda extracción ante la sospecha de:

• Meningitis bacteriana.

• Endocarditis.

• Infección osteoarticular (artritis/osteomielitis).

• Neumonía grave.

• Neumonía complicada (necrosante, absceso, derrame pleural, empiema, neumatocele...).

• IPPB: IPPB profundas (piomiositis, fascitis necrosante) y IPPB superficiales complicadas (secundaria a traumatismo, infección de herida quirúrgica, úlcera, quemadura o mordedura, herida por inmersión, pericatéter, material protésico, necesidad de cirugía, afectación extensa, o sospecha ectima gangrenoso).

• Infección urinaria en lactantes < tres meses.

• Lactantes < tres meses con cualquier infección localizada que requiera ingreso.

• Infecciones en inmunodeprimidos y portadores de catéteres venosos.

Considerar extraer en:

• Lactantes de tres-36 meses con FSF >39 ◦C y vacunación antineumocócica incompleta.

• No se recomienda extracción de rutina: lactantes > tres meses con FSF con adecuado estado general y con vacunación antineumocócica completa.^2,24

Urocultivo

Es la prueba inicial en la mayoría de las guías y algoritmos, para descartar ITU como causa bacteriana más frecuente de FSF, y que tiene mayor disponibilidad y facilidad para realizarse. Generalmente se recomienda: en niñas menores de dos años y niños menores de1 año, con fiebre ≥39 °C, en aquellos con uropatías o nefropatías previas o en caso de FSF de duración mayor de 48 horas, aunque el pico febril sea menor de 39 °C. ^2,13,25

Radiografía de tórax

Recomendada en sospechas de neumonía oculta, con fiebre de >39-40 °C (dependiendo del autor) y leucocitosis ≥20 000/mm³.²

Punción lumbar

Indicar en niños con TEP alterado y/o clínica o exploración sugestiva de meningitis o encefalitis, o en cualquier lactante menor de tres meses que no cumpla los criterios de bajo riesgo (en este grupo se incluiría a los niños <21 días).^2,13,26

Otras pruebas microbiológicas

La reacción en cadena de la polimerasa de neumococo y meningococo o enterovirus en sangre permiten obtener resultados rápido en muestras no invasivas (respiratorias, heces), el test de influenza o virus respiratorio sincitial (VRS), especialmente en temporada epidémica, aunque no permiten descartar una IBI, pueden evitar otras pruebas más invasivas en niños de bajo y moderado riesgo.

Dadas las circunstancias actuales, la realización de pruebas rápidas de infección activa del SARS-CoV-2 debe ser tenida en cuenta sobre todo en niños sin vacunación para COVID-19 o con esquema de vacunación incompleto o cuadro respiratorio agudo grave y recordando siempre que un resultado positivo ni descarta una IBI ni debe limitar el estudio de FSF en aquellos niños que presenten datos de alarma o riesgo.

Igualmente todo niño con FSF con o sin nexo epidemiológico será considerado como caso sospechoso de dengue realizándole un IGM Dengue al 6to día de inicio de los síntomas o antes si criterios de gravedad según se establece en nuestro país (se repite nuevamente s necesario).

Tratamiento

Se evaluara en el Servicio de Urgencia (SU) todo paciente con la herramienta TEP y el flujograma de actuación recomendado por la Guía de valoración pediátrica de urgencias en Cuba.²⁶

Criterios sugeridos para el ingreso de un niño con fiebre en urgencias

• Todo síndrome febril en el recién nacido.

• Lactantes menores de tres meses con IBG comprobada.

• Lactantes menores de tres meses con alteraciones analíticas en el leucograma/examen de orina o incluso sin ellas y aunque presente TEP estable.

• TEP inestable (alteración de al menos un lado).

• Presencia de signos de alarma en cualquier sistema.

• Lactantes y niños de otras edades: cuando la causa sospechada requiera una valoración y/o tratamiento hospitalario.

• Todos los pacientes que presenten una IBI.

• Enfermedad crónica subyacente descompensada.

• Ansiedad y/o preocupación familiar.

• Asistencia reiterada a los servicios de salud sin resolución del motivo de consulta del niño.

• Malas condiciones socio-económicas familiares o imposibilidad de observación domiciliaria: “padres poco fiables”.

• Domicilio lejos del hospital o imposibilidad de un acceso rápido al mismo.

• Casos en vigilancia epidemiológica o por conductas establecidas en protocolos específicos (dengue, COVID-19). ^2,13

• Cualquier otro criterio que en beneficio de la salud del niño sea decidido por el médico de asistencia su hospitalización es también considerado válido.

Medicamentos antitérmicos ^2,6,0,13

A continuación se presenta en la Tabla 1 una comparación entre los medicamentos antitérmicos más empleados en nuestro medio.

A la pregunta de cuándo combinar antipiréticos y la administración conjunta de los dos fármacos o alternarlos: el mecanismo tras esta recomendación es la sinergia de ambos fármacos, que tienen mecanismos de acción diferentes. En los estudios, la combinación o alternancia es más efectiva cuando se trata de disminuir el pico febril. Sin embargo, este hecho es clínicamente irrelevante, ya que el malestar, que es el síntoma principal a tratar, no mejora. Aunque no se haya encontrado un aumento significativo de efectos indeseables con la combinación o alternancia de antipiréticos, sí podrían darse malentendidos con la posología (dosis máxima, intervalo entre dosis). Por lo tanto, y en general, no se recomienda nunca la combinación o alternancia.^26,27

Se recomienda cuidado especial al administrar cualquiera de ellos en pacientes con condiciones crónicas preexistentes, como hepáticas o renales, diabetes, cardiopatías o malnutrición grave.¹³

Medidas no farmacológicas

Los paños tibios o baños no se recomiendan rutinariamente por poder aumentar el malestar general. Se evitará el exceso de abrigo -pero no desabrigar-, y se ofrecerán líquidos. Hay estudios que avalan la disminución de la temperatura incluso sin antitérmicos con una adecuada hidratación de los pacientes.^4,6,26

Recomendamos aplicar las medidas no farmacológicas en función de nuestra experiencia y el análisis individual de cada paciente. Siempre se debe evaluar, seguir o tener certeza de la validez científica de cada medida a emplear.

Antibioticoterapia

Algunas recomendaciones del Consenso latinoamericano de sepsis:

• Iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible, dentro de las primeras tres horas tras el diagnóstico en pacientes pediátricos con sepsis con disfunción orgánica, pero sin datos de choque.

• Iniciar en la primera hora del diagnóstico el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en todos los casos de choque séptico, basando su elección y dosificación en los patrones locales de resistencia antimicrobiana.

• Obtener muestras para hemocultivo (volumen según edad y peso) y otras localizaciones según la sospecha clínica del foco infeccioso antes del inicio del tratamiento antibiótico.

• El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro. Su elección se debe realizar basada en datos epidemiológicos locales, edad, tipo de huésped (enfermedades subyacentes), procedimientos invasivos, sitio de infección, antecedentes de tratamientos antibióticos previos e infección o colonización por microorganismos multirresistentes.

• Una vez confirmado el agente etiológico se adecuará el tratamiento definitivo al de menor espectro posible y menor toxicidad, según tipo de infección, microorganismo y sensibilidad confirmada.^3,13,28

Nota:

Es importante tener la claridad de que esas recomendaciones no pretenden reemplazar el juicio clínico individual en el cuidado de niños por los médicos tratantes tal como el propio consenso establece.

Flujograma de actuación recomendado ante el niño febril en urgencia (Fig. 1)