El tratamiento de psoriasis moderada-severa asociada a VIH se basa en tres pilares terapéuticos. La primera línea engloba la fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha (UVB) actúa como fotosensibilizador seguido de la radiación ultravioleta A (UVA), los cuales clínicamente ejercen efectos antiproliferativos y antiinflamatorios ya que inducen la apoptosis de las células T. Se recomienda administrar tres veces por semana y una vez reducidas las lesiones se administran dosis mínimas. ⁽¹¹

En el embarazo con pacientes que cursan con psoriasis, cuando se infectan con VIH, usualmente experimentan exacerbaciones y menor respuesta al tratamiento además que no se ha encontrado suficiente evidencia del tratamiento de psoriasis en embarazadas con VIH.¹² En este caso se está indicado inicialmente el uso de glucocorticoides tópicos, pero en el caso de contar con VIH se iniciará el tratamiento con la fototerapia con luz ultravioleta (UV) específicamente la radiación ultravioleta B de banda estrecha UVB-BE. "La terapia con luz UV se considera segura durante el embarazo" Según Balakirski. Sin embargo, el nivel de ácido fólico puede verse afectado negativamente. Por lo tanto, estas pacientes deben tomar la dosis estándar de 0,8 mg de ácido fólico al día. ⁽¹³

La fototerapia con luz ultravioleta B de banda estrecha, la cual debe administrarse dos a tres veces por semana, en donde se debe evidenciar mejoría aproximadamente entre 20 y 30 tratamientos o se considera fallida.¹⁴

Se considera seguro el uso de fototerapia en pacientes con psoriasis asociada al VIH si se administra junto con el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, es necesario ser cuidadoso con su uso, ya que puede tener un potencial carcinogénico y empeorar la inmunosupresión. La existencia de sarcoma de Kaposi contraindica el uso de fototerapia en pacientes VIH positivos, y se debe tener precaución en pacientes con fototipos de piel más oscura, ya que requieren dosis más altas de fototerapia, lo que puede aumentar su inmunosupresión y carga viral. ⁽¹⁵

El tratamiento antirretroviral (ARV) debe tomarse en cuenta como terapia de primera línea, puesto que evita la aparición de signos y síntomas multisistémicos y retasa la aparición de lesiones cutáneas una vez hecho el diagnóstico del VIH como la zidovudina que tiene un efecto antipsoriático, que se debe a la interferencia con la síntesis de ADN disminuyendo la proliferación de queratinocitos, se recomiendan dosis de 500-600 mg/día administrada en dos o tres tomas.^16,17

Para la segunda línea se recomienda monoterapia con retinoides que ejercen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores como tratamiento sistémico en psoriasis moderada grave relacionada con VIH como la acitretina en dosis iniciales de 25 - 30 mg vía oral durante dos - cuatro semanas. También se recomienda terapia combinada de retinoides con psoraleno más radiación ultravioleta A (UVA), evidenciando una mejor tolerancia y menor exposición a los rayos ultravioleta.¹⁸⁾ Los efectos secundarios comunes de los tratamientos tópicos incluyen hipopigmentación, atrofia cutánea y estrías. Además, existen contraindicaciones para su uso en casos de rosácea, acné vulgar, dermatitis perioral e infecciones cutáneas. También se ha observado que estos tratamientos pueden empeorar patologías como el VIH. Es importante tener en cuenta que los efectos secundarios de los tratamientos tópicos en pacientes con VIH son similares a los de la población no infectada por el VIH, lo que subraya la necesidad de ejercer un cuidado especial al utilizar estos agentes en este grupo de pacientes. ⁽¹⁹

La tercera línea de tratamiento se enfoca en pacientes refractarios y la terapia abarca inmunosupresores como el metrotrexato, la ciclosporina y la hidroxiurea. A pesar de que el metotrexate es un medicamento clave en el tratamiento de la psoriasis asociada al VIH, es hepatotóxico y nefrotóxico por lo que se recomiendan dosis de 5 - 25 mg semanales según función renal y hepática. La mayoría de los efectos secundarios están relacionados con la dosis y, por lo general, se toleran bien cuando se administran en las dosis recomendadas. Las reacciones adversas, tanto clínicas como analíticas, son menos frecuentes a dosis bajas que a dosis altas. Sin embargo, la dosis tóxica está muy cercana a la dosis terapéutica, lo que significa que la mayoría de los pacientes experimentan algunos efectos secundarios durante el período inicial mientras se ajusta la dosis. ⁽²⁰

La ciclosporina actúa inhibiendo la calcineurina lo que lleva al bloqueo de la cadena inflamatoria, este fármaco sistémico es de rápida absorción y se logra a los pocos meses de inicio de tratamiento una remisión completa, la dosis recomendada es de 2,5 - 5 mg/kg/día en un período de dos a cuatro semanas. ^(17,18

La hidroxiurea es un inmunomodulador que tiene doble efecto tanto antipsoriásico como antiviral inhibiendo la enzima ribonucleótido reductasa involucrada en la síntesis de ADN en la fase S por lo que reduce la proliferación de las células de la piel controlando los síntomas de la psoriasis. Además, al inhibir el sistema inmunológico controla la respuesta inflamatoria y la proliferación celular anormal asociada a psoriasis; Efectos secundarios que conllevan son los recuentos sanguíneos bajos, estreñimiento, llagas bucales y labiales, dolor o dificultad para orinar, confusión, mareos, alucinaciones. Tiene propiedades antioxidantes lo que significa que ayuda a proteger las células de la piel, donde el estrés oxidativo contribuye a la inflamación. Se utiliza como alternativa para reemplazar al metotrexato en caso de cirrosis hepática y la dosis recomendada es de 500 mg a 1000 mg al día, administrada en una o dos dosis divididas. ⁽²¹

Y los fármacos biológicos como el risankizumab y el guselkumab, inhibidores selectivos de la subunidad p19 de la IL-23 evitan el riesgo de infecciones por patógenos intracelulares y son altamente eficaces con respuestas PASI. ⁽²² Se recomiendan dosis de risankizumab de 150 mg (dos inyecciones de 75 mg) administrada mediante inyección subcutánea en las semanas 0 y 4 y posteriormente cada 12 semanas. ⁽²³⁾ Y de guselkumab dosis de 100 mg en inyección subcutánea en las semanas 0 y 4, seguida de una dosis de mantenimiento cada 8 semanas. ⁽²⁴

La psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con base genética, afecta a un porcentaje significativo de la población mundial. Sus implicaciones van más allá de las manifestaciones cutáneas, ya que está asociada a comorbilidades médicas y psicosociales relevantes. La relación entre la psoriasis y la infección por VIH añade una capa adicional de complejidad, ya que la psoriasis en pacientes con VIH tiende a ser más grave y resistente al tratamiento.

En este contexto, es esencial comprender la interacción entre la psoriasis y el VIH, así como evaluar la eficacia. La incidencia de la psoriasis varía significativamente a nivel global, y la presencia del VIH puede aumentar la prevalencia de la psoriasis en ciertos grupos de pacientes. La relación entre la psoriasis y el VIH se vuelve más evidente en pacientes con inmunodeficiencia, especialmente cuando los niveles de linfocitos CD4 disminuyen por debajo de 100 células/microlitro. La disminución de los linfocitos CD4 en pacientes con VIH contribuye a la complejidad y gravedad de la psoriasis al afectar la respuesta inmunológica y la capacidad del organismo para controlar la inflamación cutánea. Esto destaca la importancia de abordar la psoriasis en pacientes con VIH de manera integral, considerando la función inmunológica comprometida y adaptando los enfoques terapéuticos en consecuencia.

La psoriasis asociada al VIH tiende a manifestarse alrededor de los 30 años, y su presencia persiste a lo largo de todas las etapas de la infección por VIH, incluyendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El abordaje terapéutico de la psoriasis en individuos con VIH plantea desafíos considerables debido a la mediación por células T en un entorno caracterizado por la disminución de estas células. Aunque la terapia antirretroviral (TAR) ha demostrado mejorar la condición de los pacientes con VIH, los tratamientos sistémicos convencionales pueden estar contraindicados o requerir ajustes de dosis para evitar la toxicidad. En este sentido, los tratamientos biológicos emergen como opciones prometedoras.

La búsqueda exhaustiva de la literatura científica actualizada reveló varias líneas terapéuticas para abordar la psoriasis moderada-severa asociada al VIH. La fototerapia, particularmente con luz ultravioleta B de banda estrecha (UVB) o luz ultravioleta con psoraleno (PUVA), se presenta como una opción de primera línea, con efectos antiproliferativos y antiinflamatorios. La terapia antirretroviral, como parte fundamental del tratamiento, no solo controla la infección por VIH, sino que también retarda la aparición de lesiones cutáneas psoriásicas. Medicamentos antirretrovirales específicos, como la zidovudina, muestran efectos antipsoriático al interferir con la síntesis de ADN y reducir la proliferación de queratinocitos.

La segunda línea terapéutica involucra retinoides orales o tópicos, con evidencia de efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. La combinación de retinoides con fototerapia muestra una mejor tolerancia y menor exposición a los rayos ultravioleta.

La tercera línea se reserva para pacientes refractarios e incluye inmunosupresores como metotrexato, ciclosporina, hidroxiurea y fármacos biológicos como risankizumab y guselkumab. La identificación de estas opciones terapéuticas brinda una visión integral sobre cómo abordar la psoriasis en pacientes con VIH, considerando la eficacia, seguridad y posibles interacciones medicamentosas.

En cuanto a las pacientes embarazadas el tratamiento incluye inicialmente con corticoides tópicos, pero la infección de VIH requiere iniciar con un tratamiento fototerapeutico de radiación ultravioleta B de banda estrecha. La cual no existe mucha evidencia de buenos resultados, pero esto sería responsabilidad de la persona a cargo mediante el criterio clínico. Esta falta de evidencia científica sólida subraya la necesidad urgente de llevar a cabo más investigaciones en esta área. Dada la complejidad y la importancia de garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos en este grupo de pacientes, es crucial que se realicen más estudios longitudinales para llenar esta brecha de conocimiento y proporcionar pautas basadas en evidencia para el manejo clínico de la psoriasis en mujeres embarazadas con VIH.

Es crucial destacar la importancia de un monitoreo regular de los recuentos de CD4 y las cargas virales del VIH para gestionar adecuadamente la psoriasis y minimizar los riesgos asociados con la infección por VIH. En resumen, nuestra revisión bibliográfica destaca la complejidad de la relación entre la psoriasis y el VIH, así como la diversidad de opciones terapéuticas disponibles. La comprensión de estas interacciones es esencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes y proporcionar un enfoque integral y actualizado en el manejo de esta condición dermatológica en el contexto de la infección por VIH.

Concluimos expresando principalmente a la psoriasis como una enfermedad inflamatoria crónica, con variaciones según factores como la edad, etnia, género y ubicación geográfica. La incidencia de la psoriasis asociada al VIH puede oscilar entre el 2,5 % y el 5 %, siendo más grave, resistente al tratamiento y predominantemente localizada en áreas acrales o generalizadas en pacientes con VIH-SIDA. El tratamiento de la psoriasis asociada al VIH plantea desafíos significativos debido a la enfermedad mediada por células T en un entorno de inmunodeficiencia. Los tratamientos incluyen fototerapia, terapia antirretroviral, retinoides inmunosprespres y fármacos biológicos. Los retinoides, ciclosporina, metotrexato, hidroxiurea y fármacos biológicos se reservan para casos refractarios, mostrando eficacia variable y consideraciones de seguridad.