Plantilla VIII Congreso SCB.doc

Artículos originales

 

Muerte encefálica y mantenimiento del donante, tres años de experiencia

 

Brain death and donor maintenance: a three-year experience

 

 

AlexandersGarcía Balmaseda1*
YamilkaMiranda Pérez1
ErnestoRodríguez Quiñonez1
AlinaBreijo Puentes1

1Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río. Cuba.

*Autor para la correspondencia: gbalmaceda@infomed.sld.cu

 

Recibido: 24 de octubre 2018
Aceptado: 05 de febrero 2019


RESUMEN

Introducción: la muerteencefálica es una realidad histórica, la cual ha permitido avances en el campo del trasplante, se exponen experiencias en Pinar del Río.
Objetivo:caracterizar a pacientes con muerte encefálica y sus complicaciones durante el mantenimiento del donante en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente de Pinar del Río de 2014 a 2016.
Métodos:se realizó un estudio prospectivo, analítico en la unidad de cuidados intensivos del hospital seleccionado, el universo integrado por 150 pacientes con lesión neurológica y Glasgow ≤ ocho puntos, y la muestra, por 59 pacientes con muerte encefálica.
Resultados: el aviso al coordinador se efectuó en las primeras tres horas (69,50 %), realizándose el diagnóstico el primer día (57,63 %), principalmente en las unidades de cuidados intensivos (69,49 %), la escala Glasgow (6 ± 2,2), full outline of unresponsiveness(4 ± 3,2) y apache II (26 ± 4,3) determinaron mortalidad, el ictus hemorrágico fue la causa fundamental (64,41 %), por tomografía la desviación de estructuras de línea media ≥ 5 mm, (84,75 %), la compresión del sistema ventricular (83,05 %), el borramiento de cisternas de la base (74,58 %), y las hernias cerebrales (59,32 %) presentaron (p< 0.001), por doppler predominó la espiga sistólica aislada (72,88 %), con pocas negativas familiares (16,9 %), y aumentando la donación a 23,73 pmh.
Conclusiones: el conocimiento y manejo adecuado de la muerte encefálica y sus complicaciones aumentan la expectativa de vida del receptor a partir de menor deterioro orgánico.

DeCS: MUERTE CEREBRAL; DONACIÓN DE ÓRGANOS; ETIOLOGÍA; COMPLICACIONES; TRASPLANTE.


ABSTRACT

Introduction: encephalic death is a historical reality, which has allowed advances in the field of transplantation; experiences regarding this topic are presented in Pinar del Río.
Objective: to characterize patients with encephalic death and its complications during donor maintenance in the intensive care unit of the General Teaching Hospital of Pinar del Rio from 2014 to 2016.
Methods: a prospective, analytical study was conducted in the intensive care unit of the chosen hospital; the target group was comprised of 150 patients with neurological injury and Glasgow ≤ 8 points, and the sample included 59 patients with brain death.
Results: the coordinator was notified within the first three hours (69,50 %), the diagnosis was completed on the first day (57,63 %), mainly in the intensive care units (69,49 %), the Glasgow scale (6 ± 2,2), full outline of unresponsiveness (4 ± 3,2), and Apache II (26 ± 4,3) determined the mortality, hemorrhagic stroke was the fundamental cause (64,41 %), proven by tomography the deviation of structures of the middle line ≥ 5 mm (84,75 %), the compression of the ventricular system (83,05 %), the erasure of cisterns of the base (74,58 %), and the cerebral hernias (59,32 %) presented (p<0,001), in the diagnosis performed by Doppler the isolated systolic spike predominated (72,88 %), with few familial denies (16,9 %), and increasing the donation to 23,73 pmh.
Conclusions: knowledge and adequate management of encephalic death and its complications increase the life expectancy of the recipient from less organic deterioration.

DeCS: BRAIN DEATH; DONATION ORGAN; ETIOLOGY; COMPLICATIONS; TRANSPLANTATION. 


 

 

Introducción

En el campo de la neurociencia y de la medicina intensiva, el diagnóstico de la muerte encefálica bajo criterios neurológicos es una de las situaciones más complejas y con graves repercusiones familiares y sociales, puesto que implica aspectos profundamente humanos, técnicos y éticos que afectan concepciones respecto a la vida y a la aceptación de la muerte. La muerte encefálica (ME) se define como el final irreversible de las funciones de toda la estructura neurológica intracraneal,tanto de los hemisferios cerebrales, como del tronco encefálico y del cerebelo. Esta situación clínica aparece cuando la presión intracraneal supera la presión arterial sistólica, dando lugar a la parada circulatoria.(1)

Por lo que su diagnóstico preciso es de suma importancia debido a las implicaciones clínicas y legales que conlleva, y más aún por la fuerte promoción e incremento en la demanda de trasplantes de órganos.

En Cuba existe la organización nacional de trasplantes (ONT), liderada fundamentalmente por médicos intensivistas, nefrólogos y cirujanos de trasplantes, con incrementos en los últimos años de las tasas de donación de órganos y trasplantes, a pesar de este hecho, la desproporción entre el número de donantes y el número de enfermos en la lista de espera es preocupante.

Una vez confirmado el diagnóstico de ME, el médico responsable debe considerar siempre la posibilidad de donación de órganos e iniciar las medidas de mantenimiento del donante e informar al coordinador hospitalario de trasplantes, por lo que se hizo necesario aportar este trabajo, con el objetivo de caracterizar a los pacientes con diagnóstico de muerte encefálica y sus complicaciones durante el mantenimiento del donante de órganosen la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Rio, entre los años 2014 a 2016.

 

Métodos

Se trató de un estudio prospectivo, analítico, en la unidad de cuidados intensivos del hospital y período seleccionados, con el universo constituido por los 150 pacientes ingresados con afectación grave del sistema nervioso central y que presentaran menos de ocho puntos de Glasgowy la muestra, por los 59 pacientes que evolucionaron a la muerte encefálica.

Se seleccionaron como variables: edad, sexo, color de la piel, aviso al coordinador de trasplantes en horas, tiempo de inicio de los síntomas y diagnóstico de muerte encefálica, lugar donde se realizó el diagnóstico, escalas de gravedad (Glasgow, FOUR, APACHE), etiología, lesiones secundarias por tomografía axial computarizada, patrones circulatorios por doppler transcraneal, complicaciones asociadas al mantenimiento del donante y distribución de los pacientes después del diagnóstico de muerte encefálica.

La información fue almacenada en una base de datos computarizados utilizando el SPSS v.19 y para su procesamiento se utilizó el paquete estadístico digital y educacional para las investigaciones epidemiológicas, estadísticas Piloto Morejón M2 siendo el chi cuadrado con (p≥0,05 no significativo, p<0,05 significativo, p<0,01 muy significativo y p<0,001 altamente significativo), y como medidas de resumen la distribución de frecuencias absoluta y relativa porcentual.

La investigación recibió la aprobación del comité de ética de la institución responsable. Se respetó la confidencialidad de la información obtenida, garantizando su utilización solamente con fines científicos.

 

Resultados

La media de edad del estudio fue de 49,7 ± 13,8, con predominio del sexo masculino (66,10 %) y el color de la piel blanco (72,88 %). En el 69,50 % de los diagnósticos el aviso al coordinador se efectuó en las primeras tres horas, realizándose el diagnóstico de muerte encefálica el primer día en un 57,63 % y en las 48 horas posteriores en un 27,12 %, principalmente en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) para un 69,49 %. En las escalas evaluadas al ingreso hospitalario se observó que la media de Glasgow fue de 6 ± 2,2 de Full outline of unresponsiveness(FOUR) un 4 ± 3,2 y de apache II un 26 ± 4,3 (Tabla 1).

El ictus hemorrágico fue la causa fundamental de muerte encefálica con el 64,41 %, seguido del trauma craneoencefálico con un 16,95 %.

Al comparar las lesiones secundarias por TAC se observó que en los pacientes con muerte encefálica predominó la desviación de estructuras de la línea media ≥ 5 mm (84,75 %), la compresión del sistema ventricular (83,05 %), el borramiento de las cisternas de la base (74,58 %), y las hernias cerebrales (59,32 %) en menor medida, pero si todas con una alta significación estadística (p< 0,001) (Tabla 2).

Se le realizó doppler transcraneal a los 59 pacientes, las ventanas temporal y occipital fueron las más utilizada y la arteria cerebral media la más explorada, encontrando como patrón sonográfico más frecuente la espiga sistólica aislada (72,88 %), seguido del flujo reverberante (18,64 %) (Tabla 3).

Las alteraciones más detectadas en el mantenimiento fueron la hipotensión arterial en el todos de los cadaveres, además de en su fase inicial la hipertensión arterial (71,18 %) y la diabetes insípida, la hipercloremia e hipernatremia en igual porcentaje (86,44 %) (Tabla 4).

Por años existió un aumento en las donaciones de órganos, cifra la cual ascendió deun 23,08 %, tasa 5,1 por millón de habitantes (pmh) en el 2014 al 63,63 % en el 2016 para una tasa de 23,73 pmh, influenciado por menos negativas familiares en el 2016; una (4,55 %), y más diagnósticos de muerte encefálica (Tabla 5).

*Otros: neoplasias, sepsis, síndrome de disfunción múltiple de órganos, enfermedad renal crónica, no disponibilidad de grupo extractor, no receptor A+ aptocon virus B+, no receptor grupo B aptomayor de 60 años.

 

Discusión

En el estudio se apreció una media de edad de 49,7, con predominio del sexo masculino y de color de piel blanco lo que concuerda con el resultado de García Balmaseda A, et al(3)desarrollados en el mismo hospital; Bodia MA, et al(4)encontró que la edad media de la población fue de 59,0 ± 14,5 y de 549 pacientes que tuvo el estudio, eran varones el 62,8 % con predominio de la raza blanca.

El aviso al coordinador de trasplantes se realizó en un 69,50 % en las primeras tres horas, herramienta fundamental para evitar las pérdidas de los posibles donantes y las negativas familiares, elemento que según Díaz Tostadoa S,(5)es indispensable en la cadena diagnóstico donación trasplantesyo que propicio que en un 57,63 % se realizaran los diagnósticos en las primeras 24 horas, independiente de la catástrofe neurológica.

En cuanto a las escalas, se observó el valor predictivo de muerte que presentan el Glasgow menor de 8 puntos, el FOUR de ocho o menos y apache más de 26 puntos, lo cual se corresponde con el estudio de Planas Oñate A, et al(6) en el hospital General Calixto García de La Habana. En cuanto a las escalas FOUR y Glasgow, se publicó una tesis en Ecuador por el doctor Pacheco Mena CP(7)donde validó la escala de FOUR frente a la escala de Glasgow para predecir mortalidad en pacientes neurocríticos comatosos, cuando sus valores están en FOUR < de 8 y Glasgow < de cuatro puntos respectivamente.

Si bien a principio de los 90 la causa más frecuente de ME eran los TCE por accidentes de tráfico, con cifras próximas al 50 % de todas la ME, en la actualidad la causa más frecuente son los accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA), tanto isquémicos como hemorrágicos, con cifras superiores al 65 % de todas las ME.(8)

El ictus hemorrágico representó la causa fundamental que llevo a los pacientes a muerte encefálica representando el 64,41 % de la muestra, similar resultado se encontró en el estudio realizado por Escudero D, et al.(9)

Los elementos encontrados en la TAC inicial, no son más que la evidencia del aumento sostenido de la presión intracraneal, Revuelto Rey J,(10)tuvo resultados similares, donde la alteración de las cisternas de la base resultaron ser estadísticamente significativas para predecir ME (p<0 05), mediante un análisis multivariado se observó que la compresión aguda de las cisternas de la base tienen 20 veces más posibilidades de evolucionar a ME, (Índice de confianza 95 % [95 % CI] 2,61–153,78; P = .004], y la ausencia de las mismas tienen 62,6 veces más posibilidades de ME (95 % CI 13,1–738,8; P < .001] y la desviación de la línea media se comportó para una media de 6,4 ± 8,5 (CI 95 %), Bodia MA, et al(6)encontró la presencia de edema cerebral, desviación de la línea media en la TAC y la existencia de una valoración previa por el coordinador de trasplantes, como altos predictores de ME, siendo altamente significativo el resultado y Morales Ballesteros O, et al(11)encontró por resonancia magnética nuclear que la herniación amigdalina cerebelosa ≥ de 5 mm estuvo presente en el total de los casos (p = 0,00; sensibilidad: 100 %; especificidad: 100 %).

El doppler transcraneal fue la prueba instrumental más realizadas, se exploró todos los casos de la muestra, encontrando como patrón sonográfico más frecuente la espiga sistólica aislada (72,88 %) seguido del flujo reverberante (18,64 %), similares resultados encontraron Planas Oñate A, et al(12), en el trabajo de doppler transcraneal en el diagnóstico de la muerte encefálica realizado en el Hospital General Calixto García de La Habana, Cuba.

Habitualmente la ME coincide con isquemia de la médula espinal junto con herniación cerebral y episodio hipertensivo, situación conocida como crisis adrenérgica, la cual dura de minutos a horas seguida de hipotensión severa con descenso brusco de frecuencia cardiaca y temperatura como resultado de la desactivación del sistema nervioso simpático. Se acentúa la vasodilatación, bajos niveles de catecolaminas séricas y pérdidas de la estimulación cardiaca. La liberación de mediadores pro inflamatorios, radicales de oxígeno libres y el desequilibrio hidroelectrolítico, esto contribuye a la inestabilidad del potencial donador culminando en paro cardiaco. Siendo la hipotensión arterial la principal causa de pérdida de órganos para trasplantar.(13)

Según Querevalú Murillo W, et al(13)la hipotensión inicial del donante cadavérico puede estar presente en más del 80 % y la hipotensión sostenida puede ocurrir en 20 % de los donadores con requerimiento de aminas vasoactivas y esteroides, similares resultados se evidenciaron en este estudio.

Como se observó existió un incremento en el número de donaciones de órganos con una evidente disminución de las negativas familiares (16,9 %), este porciento de negativas familiares, se mantiene por debajo de los países en desarrollo; en un estudio realizado en México por Rivera Durón E, et al(14)encontró que de 35 familias (74,4 %) que se le pidió consentimiento para la donación; el 57,1 % de las entrevistas resultaron en negativa. En el balance de la (ONT) en España(15) líder mundial de la donación y el trasplante en el 2016, se informó un porciento de negativas familiares de 15,3 %.

Se arriba a la conclusión que la muerte encefálica es una condición catastrófica con marcada inestabilidad circulatoria, que si no es manejada en forma oportuna y adecuada puede llevar al deterioro de los órganos antes de su procuramiento, por lo que es de carácter obligatorio para los médicos implicados en el proceso de donación trasplantes, el conocimiento de todas sus características, tanto en el diagnóstico con sus implicaciones legales, como en el mantenimiento para así evitar la pérdida de la viabilidad de un órgano, futuro de vida de un individuo.

 

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

 

Referencias bibliográficas

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