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Introducción:
las picaduras de escorpión son comunes en diversas partes del mundo y son un verdadero problema de salud pública.
Objetivo:
describir las especies de alacranes, características del veneno, fisiopatología, manifestaciones clínicas, clasificación de la gravedad, diagnóstico y su manejo en la unidad de cuidados intensivos.
Métodos:
se realizó una búsqueda de información en el periodo febrero-marzo de 2023 en las bases de datos SciELO, Scopus, PubMed/MedLine, el buscador Google Académico, así como en los servicios ClinicalKeys. De los documentos resultantes se seleccionaron aquellos redactados en los últimos 10 años, en idioma español o inglés.
Desarrollo:
aproximadamente existen 2584 especies de alacranes. La especie Tityus (Tityus) sorataensis fue descrita para Bolivia. Los venenos de escorpión se han estudiado durante más de un siglo. Las principales manifestaciones clínicas: placas de urticaria, hinchazón, eritema, equimosis y celulitis con edema. Las manifestaciones sistémicas van de uno a dos días después del envenenamiento y pueden desarrollar signos sistémicos: fiebre, palidez, fatiga, edema generalizado. El diagnóstico se basa en una historia de una picadura de escorpión y signos característicos de envenenamiento. El tratamiento puede ser empírico, aplicar medidas generales, manejo del dolor y si está presente algunas complicaciones como edema pulmonar, choque cardiogénico es necesario su manejo en una sala de cuidados intensivos
Conclusiones:
la intoxicación por picadura de alacrán, es un reto terapéutico. Es recomendable la administración del antídoto (antiveneno) junto al tratamiento de sostén. un mejor conocimiento de los escorpiones, puede alentar el interés en realizar nuevas investigaciones.
- PICADURAS DE ESCORPIÓN;
- VENENOS DE ESCORPIÓN;
- ESCORPIONES;
- INTOXICACIÓN.
INTRODUCCIÓN
Las picaduras de escorpión son comunes en diversas partes del mundo y son un verdadero problema de salud pública en muchos países.1 La intoxicación por picaduras de escorpión es común en regiones tropicales y subtropicales tanto así que es considerado un problema de salud pública en algunos lugares como el Norte del Sahara, Medio Este, India del Sur, China, México, Brasil y Bolivia. Debido a la alta incidencia puede llevar al paciente desde lesiones leves hasta cuadros mucho más graves, y poner en peligro su vida. Los alacranes se distinguen usualmente por la composición de su veneno, presentación clínica y gravedad, así como el diferente enfoque terapéutico.2
Las consecuencias pueden ser graves y posiblemente produzcan una falla orgánica multisistémica e incluso la muerte. Varias especies son las causas de envenenamiento, incluido el género Centruroides en América del Norte y género Tityus en América del Sur.3,4,5 Este último, fue bastante estudiado en Sudamérica, especialmente en Brasil,6,7 y fue descrita para Bolivia (Sorata) por Kraepelin, la especie Tityus (Tityus) sorataensis.8
Cerca de 1,2 millones de picaduras de alacrán son reportados alrededor del mundo por año (el promedio de envenenamiento es de 20/100 000 habitantes) resultante en 3250 muertes. La incidencia exacta en países en vías de desarrollo no es conocida debido al acceso dificultoso a instalaciones de salud en áreas endémicas, así como el reporte parsimonioso de casos no graves.2 Las picaduras de escorpión están muy poco estudiadas, pero el veneno se ha beneficiado parcialmente de los avances en técnicas básicas y toxicología experimental. En todo el mundo, el 90 % de los escorpiones producen picaduras que conducen solo a manifestaciones locales y el 10 % de los casos siguen siendo una situación de emergencia médica grave que puede poner en peligro la vida.9
El compromiso más frecuente involucra el sistema cardiovascular, neurológico y gastrointestinal. Los pacientes que requieren ser internados en una Unidad de Cuidados Intensivos llegan a 12,500 al año en el mundo y no todos reciben este nivel de complejidad de atención en países con escasos recursos, lo cual explica la escasez de recomendaciones clínicas basadas en evidencia.1,2) Por ello, la presente investigación se desarrolló con el objetivo de describir las especies de alacranes, características del veneno, fisiopatología, manifestaciones clínicas, clasificación de la gravedad, diagnóstico y su manejo en la unidad de cuidados intensivos.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de información en el periodo febrero-marzo de 2023 en las bases de datos SciELO, Scopus, PubMed/MedLine, el buscador Google Académico, así como en los servicios ClinicalKeys.
Para recuperar la información se emplearon estrategias de búsqueda avanzada, mediante la estructuración de fórmulas de búsqueda con el empleo de los términos “Picadura de alacrán o escorpión”, “Alacrán”, “Escorpión”, “Antídoto de picadura”, así como sus traducciones al idioma inglés. Para combinar los términos se emplearon operadores booleanos, con fórmulas de búsqueda según la sintaxis solicitada por cada base de datos.
De los documentos resultantes se seleccionaron aquellos redactados en los últimos 10 años, en idioma español o inglés, que aportaran información actualizada sobre la picadura de alacrán o escorpión. Además, con el objetivo de lograr una revisión basada en la mejor evidencia posible, solo se seleccionaron aquellos estudios de tipo serie de casos, artículos originales o revisión sistemática.
DESARROLLO
Durante la búsqueda y revisión sobre esta entidad se pudo apreciar que, en América Latina se han incrementado los esfuerzos en la investigación sobre picaduras de alacrán. Sin embargo, en Bolivia los datos son escasos y se evidencian limitaciones en procesos investigativos, en fecha 27 de febrero de 2023 a través de una nota oficial el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, lamentó el fallecimiento de un niño a causa de una picadura de un alacrán.10 Es por esto que surge el interés de adquirir un conocimiento elemental que sea expuesto a la comunidad médico y científico, que oriente en el reconocimiento temprano de esta enfermedad.
Especies de alacranes
Aproximadamente existen 2 584 especies descritas pertenecientes a 23 familias de alacranes. El daño que producen no es uniforme pero casi todas las especies dañinas pertenecen a la familia Buthidae, incluyendo los más temidos: Las especies norafricanas Androctonus y Buthus, Parabuthus en Sud Africa, Leiurus en el Medio Este, Mesobuthus en la India, Centruroides en América del Norte y Central y Tityus en Sudamérica. Diferentes especies pueden coexistir en la misma área geográfica.11 La temperatura y la humedad son factores importantes que contribuyen a la variación de presentación de picaduras de alacranes.12) La familia Buthidae contiene 972 especies descritas en 80 géneros,13 siendo la única familia con especies consideradas potencialmente peligrosas para el hombre, por los componentes activos de sus venenos. La especie Tityus (Tityus) sorataensis fue descrita para Bolivia (Sorata) por Kraepelin.8 Es un género de escorpiones de importancia medica en la región y presente en Bolivia. A pesar de ello, el país no presenta información actualizada sobre el tema siendo los autores más representativos Kraepelin, Lourenço y Acosta & Ochoa.14
Características del Veneno
Los venenos de escorpión se han estudiado durante más de un siglo y desde entonces se han revelado algunos resultados interesantes. Son mezclas complejas que contienen mucopolisacáridos, hialuronidasa, fosfolipasa, acetilcolinesterasa, serotonina, histamina, inhibidores de proteasa, liberadores de histamina y neurotoxinas. La mayoría de estas toxinas son toxinas peptídicas pequeñas que se dirigen a los canales iónicos que se encuentran tanto en mamíferos como en insectos. Las mayores consecuencias médicas resultan de las toxinas alfa del escorpión, que constan de 61 a 76 polipéptidos que se unen a un sitio específico en el canal de sodio dependiente de voltaje de los mamíferos.15
Las toxinas alfa producen una parte significativa de la toxicidad humana al unirse a los canales de sodio en las membranas celulares e inhibir la inactivación del potencial de acción.15,16) Esta acción, junto con los efectos sinérgicos de otros componentes del veneno, provoca una despolarización prolongada y una liberación excesiva de acetilcolina de los ganglios parasimpáticos y de epinefrina y norepinefrina de los ganglios simpáticos y las glándulas suprarrenales. Esta liberación excesiva de neurotransmisores da como resultado una tormenta autonómica.
Se debate el mecanismo de cardiotoxicidad con edema pulmonar agudo después de la picadura de escorpión, pero probablemente refleja una interacción compleja de múltiples efectos del veneno, incluida la vasoconstricción coronaria, microcirculatoria cardíaca y sistémica mediada por catecolaminas; taquicardia y arritmias inducidas por catecolaminas; y depresión de la contractilidad miocárdica causada por los efectos directos del veneno y la respuesta proinflamatoria al envenenamiento.12,18)
Fisiopatología
Cuando la picadura resulta en la introducción del veneno en el cuerpo de la presa, un envenenamiento clínicamente relevante solamente ocurre si los niveles de plasma críticos de la toxina del alacrán son alcanzados. En un experimento en perros se demostró que luego de la administración progresiva de veneno de alacrán por vía subcutánea, las manifestaciones típicas de envenenamiento ocurren cuando un umbral critico ha sido alcanzado, para Androctonus australis la concentración plasmática crítica es de 1,14ng/ml y es alcanzada en 30 minutos inyectando 0,2mg/kg de la fracción toxica purificada pero no con una dosis menor 0,125 mg/kg, desencadenando manifestaciones neurohormonales y hemodinámicas con liberación masiva de mediadores neurohormonales con efecto vasoconstrictor (epinefrina, norepinefrina, endotelina y neuropéptido y provocando un importante incremento en la presión arterial sistémica y presiones de llenado del ventrículo izquierdo con disminución del gasto cardiaco (fase 1 o vascular).19,20)
Este efecto es neutralizado por el levosimendán y no es restaurado por la adición de glibenclamida (inhibidor del canal ATPasa dependiente de potasio) sugiriendo que la liberación de catecolaminas involucra la homeostasis de calcio y es independiente de los canales de ATPasa dependiente de potasio. Estos hallazgos revelan por qué la vulnerabilidad de los niños a la picadura de alacrán dado el bajo volumen de distribución del veneno en comparación a los adultos cuando la misma cantidad de veneno es introducida al organismo. La fase vascular es seguida de un estado mantenido de hipotensión, denominada fase miocárdica, en aproximadamente dos horas con alteración del llenado ventricular izquierdo resultante en edema pulmonar y aumento de la pos carga ventricular derecha.
Existe evidencia convincente que estas alteraciones cardiocirculatorias son mediadas por las catecolaminas (nivel de liberación de catecolaminas) más que por un efecto directo del veneno de alacrán. La fase 2 o miocárdica se caracteriza por una contractilidad alterada (aturdimiento miocárdico), bajo gasto cardiaco y estado hipotensivo. Esta puede ser persistente por días a semanas, de forma similar a la cardiomiopatía de Takotsubo con vasoespasmo vascular multiepicárdico, sin embargo, ésta última suele presentar hipocinesia ventricular circunferencial y apical, así como hipercontractilidad basal.2
Manifestaciones Clínicas
Las picaduras de escorpión, afectan con mayor frecuencia las extremidades inferiores. Los pacientes acuden a atención médica por manifestaciones cutáneas.18 En la práctica clínica generalmente un 95 % de las picaduras de escorpión dan como resultado sólo manifestaciones locales.21 Ocurren con frecuencia por la noche mientras el paciente duerme y a menudo, no se nota hasta la mañana Los síntomas iniciales suelen consistir en un escozor y dolor leve en el sitio de la picadura.22,23
Durante las próximas 24 horas después de la picadura, se pueden desarrollar otros hallazgos cutáneos:17
Manifestaciones sistémicas
De uno a dos días después del envenenamiento, los pacientes pueden desarrollar signos sistémicos: Fiebre, palidez, fatiga, edema generalizado.23,24)Es muy probable que estos hallazgos se desarrollen sobre todo en la población infantil (menores de cinco años) e indiquen la presencia de hemólisis aguda. Las petequias, la aparición de hematomas con facilidad y el sangrado apuntan a CID. Los cuadros más graves pueden estar relacionados con sintomatología cardiorrespiratoria lógicamente asociados a alteración subsecuente en el estado de conciencia (75 %). También puede presentarse vómitos en el 72 % de pacientes.2 Se han realizado múltiples intentos para crear escalas que predigan la necesidad para hospitalización sin embargo la validez externa está aún en estudio. Además, la adición de estudios complementarios que indiquen daño miocárdico (electrocardiograma, troponina y péptido natriurético) pueden mejorar el desempeño de estas escalas. También se han reportado algunas formas sistémicas de presentación con coagulación intravascular diseminada, anafilaxia, pancreatitis aguda, falla hepática aguda, insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, polineuropatía desmielinizante tardía, ictus, edema cerebral e incluso muerte encefálica.
Clasificación de la gravedad
Se han descrito varios sistemas de clasificación para el envenenamiento por escorpión con tormenta autonómica basados en hallazgos regionales específicos de la especie o en la opinión de expertos.7,9,25 Estamos a favor del sistema propuesto por Isbister y Bawaskar porque dirige el tratamiento además de identificar la gravedad y es aplicable a todas las especies (Tabla 1)
| Clasifica-ción | Hallazgos Clínicos | |
| Envenenamiento por escorpión con toxicidad neuromuscular | Picaduras de escorpión capaces de provocar tormenta autonómica | |
| I | Dolor localizado o parestesias en el sitio | Dolor local, eritema y/o parestesias en el sitio de la picadura |
| II | Dolor o parestesias locales y a distancia | Estimulación autonómica: -Parasimpático: diaforesis, hipersalivación, priapismo, vómitos, broncorrea, broncoespasmo, lagrimeo -Simpático: Hipertensión, taquicardia, extremidades frías Pancreatitis con dolor abdominal intenso (asociada con picaduras |
| III | -Disfunción de los nervios craneales: movimientos oculares anormales, disfagia, babeo y/o dificultad para hablar -Disfunción neuromuscular esquelética somática: inquietud ondulante y retorcida, fasciculaciones, temblores y espasmos de las extremidades, opistótonos (arqueo de la espalda) y emprostótonos (flexión tetánica del cuerpo hacia adelante) con preservación del estado de alerta. -Disfunción autonómica: |
-Edema pulmonar -Disfunción cardíaca (shock cardiogénico y arritmias cardíacas) por miocarditis autonómica inducida e isquemia miocárdica -Coagulopatía con hemiparesia y accidente cerebrovascular (asociada con picaduras |
| IV | Todas las características anteriores presentes | Coma, convulsiones y falla multiorgánica causada por shock cardiogénico prolongado con disminución de la resistencia vascular sistémica y depresión miocárdica |
Diagnóstico
El diagnóstico de envenenamiento por escorpión se basa en los siguientes hallazgos:
Los hallazgos de laboratorio de apoyo en pacientes con envenenamiento severo (grado III o IV incluyen evidencia de rabdomiolisis y rara vez, pancreatitis. Los médicos deben tener una alta sospecha de envenenamiento por escorpión cuando atienden a niños pequeños de áreas endémicas que presentan síntomas neurológicos inusuales (como agitación, movimiento coreiforme o movimientos oculares anormales) incluso cuando no hay antecedentes de picadura o presencia de un escorpión. Sin embargo, el médico siempre debe considerar otros diagnósticos posibles al evaluar a un paciente con sospecha de envenenamiento por escorpión.25
Tratamiento
La compresión de la fisiopatología del envenenamiento por escorpión, permitió una estandarización en el tratamiento sintomático y un mejor manejo del mismo, en aras de lograr una disminución de muertos por esta entidad.
Empírico
Existe la experiencia de varios países los cuales aplican el uso de tratamientos empíricos o folklóricos populares ejemplo de ello México: la ingestión de ajo con tabaco, agua hasta llenarse, cacahuananche con sal, huevo crudo, jugo de limón, leche, té.26) España los remedios populares incluyen: el bezoar, la aplicación del mismo escorpión en la zona de la lesión una vez frito, la utilización de humo de la combustión de vegetales como el romero, pino y sauco, la aplicación local de ajos prensados, grasa de cerdo entre otros.27) Sin embargo estos tratamientos no tienen suficiente evidencia y además de no solucionar el problema retrasan el inicio de un tratamiento eficaz.
Es importante recordar que algunas acciones como: cortar la piel alrededor de la picadura o succionar el veneno, no han demostrado ser efectivos.28 Los torniquetes, la incisión local o la aplicación de permanganato de potasio o remedios a base de hierbas se asocian con la infección del tejido local y se debe evitar la gangrena.25
Medidas generales
Consisten en:
Manejo del dolor
La evidencia para el manejo del dolor después de las picaduras de escorpión es limitada. Los agentes antiinflamatorios no esteroideos orales (p. ej., Ibuprofeno) o paracetamol están indicados el control del dolor. Si el dolor es más intenso pueden beneficiarse de los anestésicos tópicos (p. ej., lidocaína o tetracaína tópica) o anestesia regional (p. ej., bloqueo digital) usando un agente de acción prolongada (p. ej., bupivacaína).29
Manejo en la unidad de cuidados intensivos
El mantener una saturación de oxígeno igual o mayor de 90-92 % mediante oxigenación por máscara o ventilación mecánica es un objetivo primordial. El cuidado rutinario de la Unidad de Cuidados Intensivos, puede llegar a controlar el edema pulmonar y el choque cardiogénico.30)
Existen casos en los cuales se reporta el éxito de la ventilación mecánica no invasiva. De esta forma la intubación y la ventilación mecánica con aplicación de la presión positiva al final de la espiración y la ventilación mecánica protectora pulmonar se encuentran indicadas cuando la falla respiratoria aguda se asocia a alteración de la conciencia o choque cardiogénico. Los nitratos intravenoso y diuréticos pueden ser considerados. La dobutamina es utilizada usualmente en los casos más severos con choque cardiogénico, titulada según la presión arterial sistémica (para no producir o empeorar la hipotensión).31)
Con el cambio actual de paradigma de una cardiomiopatía isquémica hacia el síndrome de Takotsubo, las preocupaciones se han despertado sobre el uso de dobutamina como una terapia de puente hacia la recuperación del envenenamiento con toxina de alacrán, ya que ha sido discutido desde un punto de vista bioquímico que no parecería apropiado utilizar catecolaminas para tratar una cardiomiopatía inducida por catecolaminas, sin embargo la cardiomiopatía secundaria al feocromocitoma que también es inducida por catecolaminas, es usualmente, tratada con dobutamina o dopamina.32)
La frecuencia de crisis hipertensiva sistémica depende de la especie de escorpión con el menor índice con A Australis y el más alto con el escorpión rojo de la India Mesobuthus. Recordar que la hipertensión es usualmente transitoria seguida por presión arterial normal o incluso colapso vascular, por ello cuando se presenta la presión arterial elevada no debe ser sistemáticamente tratada y la medicación antihipertensiva debe ser administrada únicamente en pacientes con hipertensión crónica preexistente, crisis hipertensiva o con edema pulmonar agudo.
Cuando se decide tratar la hipertensión, la hidralazina, clonidina, nifedipina y prazosin son recomendados, entre los cuales destaca el prazosin 33) como antagonista alfa 1 con efecto inhibitorio de fosfodiesterasa, y se especula que este efecto vasodilatador podría reducir la precarga y la impedancia del ventrículo izquierdo sin elevar la frecuencia cardiaca. Estudios como los de Bawaskaret al., afirman que los pacientes tratados con prazosin más el antiveneno se recuperaron antes que los tratados solo con prazosin.33,34 Los corticoides (esteroides) parenterales no muestran beneficio clínico por lo que no se encuentran recomendados.1
Tratamiento específico
La inmunoterapia ha sido de interés a partir de la eficacia contra el veneno de serpiente, sin embargo existen dos diferencias importantes, la primera en relación a la toxicocinética ya que existe un desequilibrio importante entre el veneno de alacrán y la cinética del antídoto (antiveneno) ya que el veneno de alacrán tiene un menor peso molecular en comparación al veneno de serpiente lo cual es importante para la absorción desde el tejido subcutáneo hacia la sangre (biodisponibilidad), distribución a los tejidos y tiempo de eliminación.
La evidencia respalda el uso de antiveneno,35 sobre todo para tratar la toxicidad sistémica después del envenenamiento por Hottentotta (anteriormente Mesobuthus ), Leiurus y Tityus. Países como México, Brasil y EE. UU han demostrado que cuando el antiveneno correcto es aplicado en tiempo y en forma, disminuye exponencialmente la mortalidad por envenenamiento escorpiónico.36,37,38)
Además, en muchas ocasiones los antídotos disponibles no siempre son adecuados y la capacitación y asistencia médica en nuestro país suele ser insuficiente. Por tanto, la decisión de administrar antiveneno a pacientes con envenenamiento por escorpión y disfunción autonómica requiere una consideración cuidadosa del posible escorpión y los riesgos y beneficios del antiveneno específico. La atención de apoyo oportuna o la toxicidad es fundamental para obtener buenos resultados.
Las recomendaciones para el uso de antivenenos específicos para escorpiones varían según la especie de escorpión específica: Para los pacientes picados por las especies de Tityus o Leiurus la cual habita en nuestro país, muestran signos de envenenamiento sistémico por escorpión, sugerimos el tratamiento con un antídoto IV específico para escorpión. Ningún ensayo aborda la eficacia de estos antivenenos. Sin embargo, estudios observacionales pequeños sugieren un beneficio potencial en pacientes con cardiotoxicidad.39
La segunda diferencia representa el obstáculo más serio a la inmunoterapia, con base a la mediación por neurohormonas (catecolaminas) por lo que resulta fútil buscar la neutralización del veneno cuando las consecuencias ya han sido desatadas, al menos luego de 2 horas de la picadura.1 Sin embargo se ha recomendado incluso una segunda administración de antídoto, sobre todo en niños. (9 Así también añadir que el antídoto puede producir anafilaxia.40
Obstetricia crítica
Se han descrito formas más graves de envenenamiento en embarazadas con un riesgo potencial de pérdida fetal, parto prematuro o abrupto placentario, siendo que el efecto sobre el producto a largo plazo aún no está completamente evaluado. Constituyéndose entonces, la población obstétrica también una población de riesgo para esta intoxicación. (2
CONCLUSIÓN
Se hizo un abordaje general de toda la información obtenida y se enfatizó en las manifestaciones clínicas según clasificación y su manejo. La intoxicación por picadura de alacrán, si bien, es rara, es un reto terapéutico, parece ser recomendable la administración del antídoto (antiveneno) junto al tratamiento de sostén. En la actualidad, solo se utiliza un número muy limitado de especies en el estudio de venenos y toxinas, principalmente porque representan una amenaza para los humanos. Sin embargo, un mejor conocimiento de los escorpiones en general por parte de los no expertos, puede alentar su interés en su estudio y por realizar nuevas investigaciones, en particular aquellos que pueden aportar más información sobre el manejo en cuidados intensivos.
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- » Recibido: 20/02/2023
- » Aceptado: 05/04/2023
- » Publicado : 01/05/2023
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