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PRESENTACIÓN DE CASOS

Lipofuscinosis ceroide neuronal tipo juvenil. Enfermedad Spielmeyer - vogt - sjögren - batten. Presentacion de una familia

Juvenile Neuronal Ceroid-lipofuscinoses (Spielmeyer - vogt - sjögren – Batten's Disease). A case report in a family

Jesús Juan Rodríguez¹, Felipe Acosta Rodríguez², María H. Simón Cabrera³, José Carlos Moreno Domínguez⁴

¹Especialista de II Grado en Pediatría y Genética Clínica. Profesor de Pediatría. Hospital Pediátrico Provincial “Pepe Portilla”. Pinar del Río.
²Especialista de I Grado en Oftalmología. Jefe del Servicio Provincial de Retinosis Pigmentaria. Pinar del Río.
³Especialista de I Grado en Imageneología.
⁴Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor.

RESUMEN

Se describen por primera vez en Pinar del Río (Cuba), 2 pacientes (varón y hembra), provenientes de una familia sin aparente consanguinidad, que presentaron una enfermedad degenerativa del Sistema Nervioso Central del tipo de la Lipofuscinosis Ceroide Neuronal, forma juvenil, o Enfermedad de Spielmeyer - Vogt - Sjögren - Batten. El modo de aparición en dos hermanos de diferente sexo con padres normales, lo hace compatible con una herencia autosómica recesiva. El diagnóstico se basó en los hallazgos clínicos, electrofisiológicos y ultraestructurales. Se hace énfasis en el estudio morfológico ultraestructural, como criterio confirmatorio y para la clasificación de estas entidades.

DeCS: LIPOFUSCINOSIS CEROIDE NEURONAL/ diagnóstico - genética - ultraestructura, INFORME DE CASO, PINAR DEL RÍO.

ABSTRACT

For the first time it's described in Pinar del Río (Cuba) two patients (male and female), hailing from a family without apparent consanguinity, they presented a degenerative disease of the Central Nervous System type Neuronal Ceroid Lipofuscinosis, juvenile or Spielmeyer - Vogt - Sjögren - Batten Disease. The onset of the identity in two siblings of different sex with normal parents is compatible with a recessive autosomal inheritance. Diagnosis was based on clinical, electrophysiological and ultraestructural findings. It is emphasized that ultraestructural morphologic study is a comfirmative criterium and for the classification of these entities.

DeCS: NEURONAL CEROID LIPOFUSCINOSIS/diagnosis, genetic, ultraestructure, CASE REPORT, PINAR DEL RÍO.

INTRODUCCIÓN

La Ceroidolipofuscinosis Neuronal constituye un grupo de enfermedades genéticamente determinadas, que muestran ciertas características clínicas e histológicas comunes, y cuya fisiopatología permanece desconocida.^1-3

En 1969, Zoman y Dyken reclasificaron la llamada "Idiocia Amaurótica Familiar" en dos grupos:

A) Gangliosidosis

B) Lipofuscinosis Ceroide Neuronal, en las cuales no había obvia anormalidad del metabolismo de los gangliosidos y el diagnóstico se basaba en la excesiva acumulación de un lipopigmento autofluortescente en células del Sistema Nervioso y ciertas células viscerales.¹

El cuadro clínico se caracteriza por pérdida progresiva de la visión, ataques epilépticos y deterioro gradual de las funciones intelectuales y motrices.^1-6

La Lipofuscinosis Ceroide Neuronal pueden ser divididas en varios subtipos basados en criterios clínicos,¹ reconociéndose los siguientes:

El diagnóstico requiere de la demostración mediante microscopía electrónica de inclusiones de un pigmento característico ("cuerpos curvilíneos"); estas inclusiones lisosomales pueden observarse en cerebro, apéndice, mucosa rectal, células secretoras exocrinas, usualmente en el músculo esquelético^{3, 6 - 9} e incluso, en el sedimento de orina.¹⁰

En esta trabajo se comentan los hallazgos clínicos, genéticos, electrofisiológicos y ultraestructurales en dos casos pertenecientes a una familia, estudiados por nosotros en Pinar del Río (Cuba), en lo que constituye el primer reporte de esta enfermedad en este territorio.

PRESENTACIÓN DE CASOS (RESUMEN)

Caso No. 1 (V - 3):

Paciente varón de 20 años de edad, con antecedentes de buena salud hasta los 18 años, en que comienza con déficit visual progresivo. Posteriormente, le comprueban trastornos del lenguaje y dificultar para correr y caminar. Fue enfocado inicialmente como Degeneración Tapeto Retiniana grave, con un síndrome hipertónico - hipokinético. Desarrolla una ataxia cerebelosa progresiva con deterioro intelectual y de la conducta; lenguaje incoherente, reflejos ostcotendinosos exaltados, amaurosis bilateral. El examen de fondo de ojo mostró: palidez marcada de papilas, vasos muy finos, retina granulosa, zonas degenerativas con pigmentos, en forma de osteoblastos, mácula degenerada sin brillo. Fallece a los 20 años. Ver tabla 1.

Caso No. 2. (V - 5): Propósito

Paciente femenina de 14 años, con antecedentes de buena salud hasta los ocho y medio años, en que se detecta déficit visual progresivo. Sufrió la primera crisis convulsiva a los 10 años de edad, diagnosticándosele como epilepsia y se indica tratamiento. Posteriormente se agrava el deterioro de la visión y el intelecto, deteriorándose el lenguaje y las funciones mentales. Antecedentes familiares: hermano afectado por un cuadro similar al de la paciente. En el examen físico se verificó: Talla 156 cm; Peso 58 Kg; cc: 53 cm. Amaurosis bilateral. Disminución marcada del intelecto. Lenguaje incoherente, farfullante. Hiperreflexia osteotendinosa. Examen de fondo de ojo: papilas pálidas, vasos muy finos, retina granulosa con abundante pigmento en forma de osteoblastos; zona macular degenerativa; esclerosis coroidea. El análisis citogenético en linfocitos en sangre periférica, usando técnicas de bandas (GTG), fue normal. Otros estudios de laboratorio incluyeron recuento de células sanguíneas, química sanguínea y de orina, urianálisis, screening para defectos metabólicos en plasma y orina, que incluyeron cromatografía para azucares y aminoácidos, fueron todos con resultados normales o negativos. Electrocardiograma normal. Electroencefalograma muy patológico, que mostró trastornos organizativos de la actividad de base, ausencia bilateral de los ritmos fundamentales, trastorno global de la electrogénesis y signos de irritación cortical focal intercrítica. El electroretinograma mostró ausencia de respuesta al estímulo eléctrico (ERG plano). Electrocardiograma: normal. Audiometría: normal. Biopsia de músculo (microscopía electrónica): fue característica la presencia en localización paranuclear y en menor cuantía, centrales, la presencia de lisosomas llenos de estructurales laminares curvilíneas características, el aspecto ultraestructural se corresponde con afectación de músculo - estriado por una Lipofuscinosis Ceroide. Ver tabla 1.

Tabla 1. Caracterización fenotípica de los casos.

COMENTARIOS

En añadidura a los criterios clínicos mencionados para la clasificación de la enfermedad, se han sugerido las siguientes diferencias en la microscopía electrónica: la forma infantil tardía tiene inclusiones membranosas curvilíneas de aspecto tubular, mientras que el grupo infantil tiene depósitos osmofílicos granulares (raramente, en forma adulta también). En la forma juvenil, inclusiones granulares o granulovesiculares osmofílicas son vistas, algunas de las cuales cristalinas, algunas de las cuales cristalinas recuerdan las huellas digitales humanas.^{3, 6 - 10} Uno de los casos (V - 5), tuvo confirmación por ME en tejido de músculo estriado. En ambos pacientes, la pérdida visual se produjo por retinosis pigmentaria y los estudios electrofisiológicos corroboraron la afectación visual por lesión severa de la retina.^{1 - 2} La tabla 1 y Pedigree resumen datos clínicos de interés. Por los hallazgos clínicos, genéticos, electrofisiológicos y ultraestructurales, concluimos que los pacientes presentaron una Lipofuscinosis Ceroide Neuronal tipo juvenil o Enfermedad de Spielmeyer - Vogt - Sjögren - Batten, siendo la primera vez en Pinar del Río (Cuba) se presenta un estudio completo sobre pacientes con esta entidad.

En la forma juvenil, el debut es típicamente entre los 5 - 10 años, pérdida visual, deterioro intelectual, una degeneración pigmentaria de la retina, signos extrapiramidales y espasticidad se desarrollan. Las convulsiones ocurren se forma tardía y el niño puede sobrevivir unos 10 años más y después de los primeros síntomas.^{1 - 3, 10} En contraste con la forma infantil tardía, la demencia y problemas visuales son hallazgos tempranos. En una serie de 13 pacientes, reportado por Else et al (1978), el síntoma inicial fue visual en todos los pacientes y el estado neurológico fue caracterizado por un síndrome hipertónico - hiperkético. Los signos piramidales no son destacados, pero todos desarrollan ataxia cerebelar, cuando los niños fueron vistos por un oftalmólogo, 7 diagnosticaron degeneración macular y 4, retinosis pigmentaria; la velocidad de conducción motora estaba reducida en la tercera parte de los pacientes; la serie contenía un par de hermanos.¹ El diagnóstico prenatal en esta enfermedad fue descrito por vez primera por Mc Leod et al en 1985^{5 - 6} en la forma infantil tardía y en nuestro pais no ha sido establecido aún.

Las referencias cubanas publicadas sobre la entidad son limitadas a I. Menéndez et al en 1993,² presentando los resultados de un estudio de 4 pacientes del sexo femenino, provenientes de 3 familias de Holguín, no emparentadas entre si, y más recientemente a JF Pérez et al, en 1997, quien presentó, de Camagüey, 2 casos (varón y hembra), no emparentados entre si, en el Congreso "Pediatría 97" de la Habana (Cuba).¹¹ Con los casos presentados aquí, resultarían 8 pacientes (6 hembras / 2 varones), en 6 familias conocidas de la República de Cuba hasta 1998.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Baraitser M. The genetics of neurological disorders. Second Edition. PP Oxford Monographs on Medical Genetics. 1990; 18

2. Menéndez I, et al. Ceroido - Lipofuscinosis Neuronal: Presentación de 4 pacientes. Rev Cub Ped. Sept - Dic. 1993; 65(3): 205-211.

3. Finkel RS, et al. Neuronal Ceroid Lipofuscinosis: A diagnostic approach. Ann Neurol 1993; 14: 366.

4. Dunn DW. CT in Ceroid Lipofuscinosis. Neurology. 1987; 37: 1025-6.

5. Mc Leod PM, et al. Prenatal diagnosis of Neuronal Ceroid Lipofuscinosis. Am J Med Genet 1985; 22: 781-9.

6. Mc Leod OM, et al. Ultrastructural studies as a method of prenatal diagnosis of Neuronal Lipofuscinosis. Am J Med Genet 1988; 5: 93-7.

7. Dolman CL. Diagnosis of neurometabolic disorders by examination of skin biopsies and lymphocyts. Sem Diagn Pathol 1984; 1(2): 82-97.

8. Vogler C. Electron microscopy in the diagnosis of lysosomal storage disease. Am J Med Genet 1987; 3: 243.

9. Guizar Vázquez JJ. Genética Clínica. 2ª Edición. Ed. Manuel Moderno, México 1994; p 548.

10. De Baecque C. Diagnosis of Neuronal Ceroid Lipofuscinosis by electron microscopy of urinary sediment. N Engl J Med 1975; 282: 1408.

11. Pérez JF, et al. Lipofuscinosis Ceroide Neuronal. Presentacion de dos casos. Libro: Resúmenes. Tomo II. Congreso Pediatría 97 Habana. Octubre 1997; p 213-214.

Recibido: 2 de enero del 2002
Aprobado: 22 de diciembre del 2002.

Dr. Jesús Juan Rodríguez. Especialista de II Grado en Pediatría y Genética Clínica. Profesor de Pediatría Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Ernesto Ché Guevara de la Serna". Km 89 Carretera Central. Pinar del Río. Cuba.

Copyright (c) 1969 Jesús Juan Rodríguez, Felipe Acosta Rodríguez, María H. Simón Cabrera, José Carlos Moreno Domínguez


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