Uso materno de corticoides antenatal y su relación con la morbimortalidad en prematuros extremos

ARTÍCULO ORIGINAL

 

 

Uso materno de corticoides antenatal y su relación con la morbimortalidad en prematuros extremos

 

Maternal use of antenatal corticosteroids in association with morbidity and mortality rates in extreme premature babies

 

 

Ramón Acosta Diaz1, Marta Valdés Diaz2, María Elena Portal Miranda3

 

 

1Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital G. O. Provincial Docente "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
2Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Provincial Docente Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
3Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Provincial Docente Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.

 

 

RESUMEN

Con el objetivo de evaluar el uso de corticoides antenatal en las madres con amenaza de parto pretérmino y el efecto sobre los recién nacidos prematuros extremos, realizamos un estudio prospectivo, longitudinal y analítico entre todos los niños nacidos vivos con edad gestacional menor de 31 semanas y que tuvieron peso inferior a 1500 gramos, ocurridos en ele Hospital Gineco-Obstétrico Provincial Justo Legón Padilla de Pinar del Río, desde Enero de 1997 hasta Julio de 1998. Se estudiaron los 53 niños con estas características, a los cuales se les llenó una planilla donde se recogió el uso de esteroides en las madres, así como las enfermedades que los niños presentaron. Los datos obtenidos se depositaron en base de datos; para el procesamiento estadístico, aplicándosele el test de chi cuadrado, con un nivel de significación de p<0,05. Se usó esteroides en 32 madres. Se observó una reducción estadísticamente significativa de la enfermedad de la membrana hialina, el uso de la ventilación, las complicaciones y la mortalidad. No existieron diferencias estadísticamente entre el grupo estudio y el grupo control en cuanto al sexo, a la media de la EG (29,0/ 28.9 sem.) y pesos (1207,9/ 1180,0 gr.).

DeCS: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PREMATURIDAD, MEMBRANA HIALINA, CORTICOIDES.

 

 

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate the prenatal corticosteroid use in women with preterm threaten of labor and the effect upon the extremely premature infant, an analytical, longitudinal and prospective study was made among all alive infants and with gestational ages less than 31 weeks and had a weight under 1500 gr., at "Justo León Padilla " Provincial Gineco-Obstetric Hospital in Pinar del Río from January 1997 to July 1998. 53 children with this characteristics were studied; the use of steroids in their mother was collected as well as the diseases presented in children. Data obtained were deposited in database; for statistic process, a Chi Square test was applied, with the significant level of p<0,05. Steroids were used in 32 women. A statistically significant decrease of hyaline membrane, the use of ventilation, complications and mortality were observed. No statistically significant between study groups and control sex, according to EG (29,0 / 28,9 weeks) ands weight (12,07 / 1180,0 gr.) were observed

DeCS: RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME, PREMATURITY, HYALINE MEMBRANE, CORTICOSTEROID.

 

 

INTRODUCCIÓN

Son múltiples los estímulos fisiológicos y las condiciones que ejercen alguna influencia sobre la maduración pulmonar del feto. Definitivamente la intervención mas estudiada para inducir madurez pulmonar fetal es la administración |antenatal de corticoides a la madre.

Mas de 20 años han transcurrido desde la publicación de Liggins y Howie en 1972 1 sobre el uso antenatal de corticoides para prevenir el síndrome de distres respiratorio (SDR) y la muerte en prematuros.

Hoy se sabe que la respuesta fetal a los corticoides es múltiple y afecta muchos sistemas que tienen relación con la función pulmonar fetal. Existe un efecto sobre las proteínas estructurales del pulmón como el colágeno, al igual que proteínas asociadas a surfactante, también se observa una reducción a la tendencia del pulmón fetal a desarrollar edema, el cual tiene un papel importante en la patogenia de la enfermedad de la membrana hiliana.

Un metaanálisis efectuado por Crowley 2 investigó un total de 15 estudios clínicos aleatorios sobre 3500 mujeres y de este estudio se deduce que la terapia antenatal con corticoides reduce la incidencia de membrana hiliana en un 50 %.

El uso antenatal de corticoides tiene además efectos favorables sobre muchos sistemas fetales, mejorando la función cardiovascular y renal lo cual prepara mejor al feto para enfrentarse a todas las complicaciones asociadas a la prematurez, como son: la hemorragia intraventricular (HIV), la enterocolitis necrotizante (ECN), la displasia broncopulmonar (DBP) y la muerte.3

Basadas en estas investigaciones el National Institutes of Health (NIH)4 estableció una reunión de consenso precedida por un grupo de expertos, las recomendaciones sobre el uso de corticoides antenatal para inducir la maduración pulmonar fetal.

Conociendo la eficacia que para el feto tiene el uso de corticoides antenatal en la madre con amenaza de parto pretérmino, es que hemos realizado un estudio para conocer el comportamiento que esta técnica tiene sobre la morbimortalidad en prematuros extremos nacidos en nuestro hospital.

METODOS

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y analítico que incluyó 53 neonatos prematuros con edad gestacional menor de 31 semanas y peso inferior a 1500 gramos, nacidos en el Hospital Docente Gineco-Obstétrico Provincial "Justo Legón Padilla" de Pinar del Río, desde Enero de 1997 hasta Diciembre de 1998, a los que se les llenó una planilla confeccionada a tales efectos, para recoger en las madres el uso de corticoides antenatal y en los niños, las enfermedades, complicaciones, uso y modalidad de ventilación aplicada, entre otras.

El peso al nacer se realizó en el salón de parto en una balanza de plato marca "Atoms" , (Tokio, Japón), graduadas en 10 gramos, verificándose posteriormente en la sala de terapia intensiva la doble pesada en una balanza igual y rectificándose las diferencias mas allá de 40 gramos. La edad gestacional (EG) se confirmó atendiendo a tres elementos: la fecha de primer día de la última menstruación (FUM), el ultrasonido prenatal y el criterio clínico.

Para el diagnóstico de la enfermedad de la membrana hiliana (EMH) y las diferentes complicaciones que de la enfermedad de base o de la ventilación y la inmadurez se pueden producir en estos neonatos de muy bajo peso, se utilizaron los criterios clínicos establecidos, estudios radiológicos, electrocardiográficos y gasométricos. El corticoide utilizado fue la betametasona (ampolleta de 4 mg) en dos dosis de 12 mg cada vez (3 ampolletas) con intervalos de 12 horas.

Las planillas se procesaron en una base de datos utilizando el sistema Microsoft Excel 97. El grupo estudio estuvo conformado por todos los niños cuyas madres habían recibido alguna dosis de corticoides antenatal, mientras que el grupo control contempló aquellas que no lo recibieron. Una filtrado los datos convenientemente, se realizó el procesamiento estadístico, aplicando la prueba de Chi Cuadrado y el test de Fisher para valores mínimos, considerando un nivel de significación de 0,05 %.

RESULTADOS

En la tabla 1 se refleja el uso de esteroides maternos y su relación con la enfermedad de la membrana hiliana (EMH) observando que de los 32 casos en los que se utilizó alguna dosis de corticoides solo 4 (3 masculinos y 1 femenino) desarrollaron la enfermedad, sin embargo, de los 21donde no se realizó la maduración pulmonar, 17 presentaron la EMH (8 masculinos y 9 femeninos).

En general, de 21 neonatos prematuros que desarrollaron la EMH el comportamiento sexual casi fue similar (11 masculinos y 10 femeninos), mientras que en los que no desarrollaron la enfermedad predominó el sexo masculino (20) sobre el femenino (12).

En la tabla 2 donde se relaciona el uso de esteroides en la madre y la incidencia de EMH en prematuros extremos, vemos que de 21 niños que desarrollaron la enfermedad, a 4 se le aplicó esteroides a la madre y a 17 no, mientras que de la 32 que no desarrollaron la enfermedad, a 28 se le aplicó esteroides a la madre contra 4 que no, condición que resultó estadísticamente significativa (p=6,248E-07).

En la tabla 3 donde se analiza las complicaciones en prematuros extremos con respecto al uso de corticoides antenatal en las madres, observamos que, de los 6 casos que desarrollaron DBP en solo 1 existió la historia de maduración pulmonar previa y en 5 no, de los 47 que no la desarrollaron en 31 se había utilizado corticoides, condición similar existió en el bloqueo aéreo, (1/ 5). La persistencia del conducto arterioso (PCA) se diagnosticó en 27 niños y en 12 de ellos se había utilizado corticoides maternos antenatal, mientas que de los 26 que no desarrollaron PCA en 20 de ellos no se utilizó. Estas tres entidades tuvieron una disminución estadísticamente significativa (p<0,05) con el uso antenatal de corticoides. De los 53 casos estudiados solo 2 desarrollaron enterocolitis (ECN), coincidiendo con la no utilización de esteroides al nacimiento, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,05).

En la tabla 4 donde se relaciona la mortalidad con el uso de corticoides maternos antenatal, observamos que de los 32 casos donde se utilizó, solo 3 fallecieron y 29 no, mientas que de los 21 niños donde no se utilizó, 8 fallecieron y 13 no, resultando este hecho estadísticamente significativo (p=0,0117).

Al estudiar la relación entre el uso de esteroides maternos y la ventilación mecánica en los prematuros extremos (tabla 5) vemos que resultó estadísticamente significativo el uso de la PPC (p<0,05), en los niños en cuyas madres se uso corticoides antenatal (7/ 32). Por otra parte también se obtuvo que en el fracaso de la presión positiva continua (PPC) no tuvo influencias significativas el uso de esteroides maternos (2/ 32). Sin embargo la ventilación con presión positiva intermitente (PPI) fue significativamente menos usada en los niños cuyas madres recibieron corticoides antenatal (9/ 32) comparadas con aquellas que no lo recibieron (16/ 21).

DISCUSIÓN

Solamente cerca del 50 % de los nacidos con menos de 30 semanas de EG tienen SDR. Aunque la incidencia del SDR se incrementa inversamente a la EG, ésta decrece ocasionalmente en los nacidos entre 24 y 25 semanas de EG que tienen mayor inmadurez funcional pulmonar.3 Esta maduración pulmonar temprana espontanea en el feto humano se piensa que resulta del estrés inducido por eventos que pueden ser maternos, placentarios o de origen fetal.

Golden y col, 5 en 191 madres que usaron corticoides antenatal con edades gestacionales entre 25 y 34 semanas, observaron que el 63,4 % recibió al menos una dosis de corticoides antes del parto y encontró relación estadísticamente significativa entre la disminución del SDR y el uso de esteroides. Resultados similares a los de Anderson 6 y Baron y col.7

Anyaegbunam y col 8 se refieren en su estudio que a pesar de las orientaciones del National Institutes of Health (NIH), a menos del 20 % de las madres con criterio se le indica corticoides antenatal.

Nosotros usamos corticoides antenatal en el 61% de todas las madres entre 26 y 30 semanas de EG y consideramos que debemos hacer un mayor uso de esta técnica tan beneficiosa para los recién nacidos prematuros.

Los eventos que resultan de una maduración espontanea temprana en los humanos no han sido completamente caracterizados, estímulo hormonal y agentes tales como los corticoides y hormonas tiroideas acelerarían la maduración pulmonar espontanea, algunos agentes tales como la insulina y el factor beta de transformación de crecimiento tienden a bloquear la maduración pulmonar y los andrógenos la retardan. Es significativo el hecho de usar corticoides materno antenatal para reducir la incidencia de EMH de forma importante en ambos sexos.2 Llama la atención el hecho que no encontramos influencia del sexo en la incidencia de EMH en nuestra serie y en tal sentido nuestros resultados son similares a los observados por los diferentes autores,5, 9 esto puede ser debido a que el flujo hormonal bajo en estos fetos tan inmaduros, no tiene influencia la diferenciación sexual sobre la madurez pulmonar.

Muchas anormalidades específicas relacionadas con la prematuridad han estado asociadas con la maduración temprana. La respuesta del pulmón fetal a los corticoides son múltiples y el impacto a otros sistemas puede influir en un mejor resultado clínico. La respuesta depende de la especie, dosis de corticoides y edad gestacional. Bancalari10 y Silver y col11 apreciaron que, con el uso de corticoides antenatal se reduce la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP), bloqueo aéreo (BA), PCA y muerte en niños entre 25 y 29 semanas de EG, agregándole surfactante profilácticos. Nosotros observamos una reducción estadísticamente significativa de estas complicaciones y de la mortalidad con el uso de corticoides maternos antenatal solamente.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Liggins CG, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatric 1972; 50: 515-25.

2. Crowley P. Corticoeteroids prior to preterm delivery, (Revised 19 August 1994) En: Keirse MJNC, Renfrew MJ, Nielson JP, Crrowther C (eds.) Pregnancy and childbirth Module. En: The Cochrane Database in systematic Reviews (database o disk and CDROM). The Cochrane Collaboration: Update software; 1996. Available from BMJ Publishing Group London.

3. Moya FR, Maturana AP, Torres JP. En: Meneghello. Maduración pulmonar fetal. Tomo I 5ta edición. Ed. Panamericana. Chile 1997; 589-91.

4. NIH Consensus Conference. Effect of cortocosteroids for fetal madutation on perinatal outcome. JAMA 1995; 273: 413-418.

5. Golden WE, Hopkin RH, Sanchez NP. Antenatal Corticoeteroids for the prevention of neonatal respiratory distress in a predominantly rural state Medicaid population. Obstet-Gynecol 1998; 92 (5): 837-41.

6. Anderssen SH, Silberg IE, Oglaend B, Fossen D. Prenatal steroid treatment-4 year material]. Tidsskr-Nor-Laegeforen 1996; 20; 116 (19): 2307-10.

7. Barron VJ, Kably AA, Limon LL, Barroso VG, Jurado JM, Blank GC. New perspectives for an old problem: premature labor. Ginecol Obstet Mex 1997; 65:326-31.

8. Anyaegbunam WI, Adetona AB. Use of antenatal corticosteroids for fetal maturation in preterm infants. Am Fam Physician 1997; 15; 56(4): 1093-6.

9. Trends of variations in use of antenatal corticosteroids to prevent noenatal respiratory distress syndrome: recommendations for national and international comparative audit. Scottish Neonatal Consultants' Collaborative Study Group, International Neonatal Network. BR J Obstet Gynecol 1996; 103(6): 534-40.

10. Bancalari E. Corticosteroids and neonatal chronic lung disease. Eur J Pediatr 1998; 157 Suppl 1: S31-7.

11. Silver RK, Vyskocil C, Solomon SL, Ragin A, Neerhof MG, Farrel EE. Randomized trial of antenatal dexamethasone in surfactant-treted infants delivery before 30 weeks' gestation. Obstet Gynecol 1996; 87(5): 683-91.

12. Kallio J, Karlsson R, Toppari J, Helminen T, Scheinin M, Kero P. Antenatal dexamethasone treatment decreases plasma catecholamine levels in preterm infants. Pediatr Res. 1998; 43(6): 801-7.

 

 

Recibido: 5 de Octubre de 1999
Aprobado: 16 de Junio del 2000.

 

 

Dr. Ramón Acosta Díaz. Edificio Gran Panel No. 102 Apto. D-3. Carretera de Borrego. Rpto. Hermanos Cruz. Pinar del Río, Cuba.
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Copyright (c) 1969 Ramón Acosta Díaz, Marta Valdés Díaz, María Elena Portal Miranda

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