Tratamiento fisioterapéutico grupal en la enfermedad de parkinson
ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento fisioterapéutico grupal en la enfermedad de Parkinson
Physiotherapy group- treatment in Parkinsons disease
Antonio J. García Medina1, Magalys Aguilar
Martínez2, José R. Vera
Saavedra3, Eveline García
Espinosa4, Maritza Domínguez
Rodríguez5
1Jefe Servicio Neurología. Hospital General "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar
del Río.
2Jefe Servicio Fisiatría y Rehabilitación. Hospital General "Abel Santamaría
Cuadrado". Pinar del Río.
3Licenciado en Fisioterapia y Rehabilitación. Especialista en la atención
rehabilitadora de las enfermedades del sistema nervioso Central. Hospital General "Abel
Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
4Licenciada. Especialista en información científica. Hospital General "Abel
Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
5Ingeniera. Especialista en información científica. Hospital General "Abel Santamaría
Cuadrado". Pinar del Río.
RESUMEN
La Enfermedad de Parkinson primaria, es una afección crónica que en el transcurso de
su evolución, produce incapacidades molestas a los que la padecen, a pesar del bienestar
demostrado por las drogas antiParkisonianas. Últimamente se han aplicado nuevos procederes
terapéuticos, como el autotrasplante de medula suprarrenal, los trasplantes de sustancia
nigra fetal y la subtalamotomia estereotaxica; pero con ciertas limitaciones en cuanto a la
edad, disponibilidad y estado general del paciente. En base a esto y la gran incidencia de la
enfermedad en nuestro medio se decidió aplicar un esquema fisioterapeutico de grupo en 50
pacientes provenientes de la consulta especializada y analizar evolutivamente los síntomas cardinales
de la enfermedad en periodos de 1, 3, y 6 meses de tratamiento rehabilitador Concluyendo que
la fisioterapia de grupo, aunque fisiopatologicamente no elimina la dolencia, si produce
mejorías evidentes de sus síntomas e incapacidades, resaltando además la gran ayuda que
pudiera brindar el medico de la familia en el tratamiento rehabilitador sistemático para la
compensación y satisfacción de estos enfermos.
DeCS: ENFERMEDAD DE PARKINSON / rehabilitación, MEDICO DE FAMILIA,
REHABILITACION / métodos
ABSTRACT
Primary Parkinson's Disease is a chronic disease that produces uncomfortable disabilities
to those people who suffer from the entity during its evolution; in spite of the
wellbeing antiparkisonism drugs produce new therapeutic procedures such as: autochthonous-adrenal medulla-graft, fetal substancia nigra transplantations and stereotaxic subthalmamotomy
are established but having some limitations according to age, availability and patient's
general condition. Based on all these aspects and the high percentage of parkisonism-incidence
a Group Physical therapy of 50 patients selected from specialty consultation was created
aimed at analysing the most significant symptoms of the disease; as well as its progression in
periods of 1, 3 and 6 months under rehabilitation treatment, concluding that Group-Physical
Therapy (although the entity is not pathophysiologically eliminated) relieves symptoms and
improves capacities, playing family physician and important role in the systematic rehabilitation
treatment to compensate and satisfy these patients.
DeCS: PARKINSON'S DISEASE/rehabilitation, FAMILY PHYSICIAN/rehabilitation/procedures.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson es una afección que desde hace muchos años ha preocupado
a múltiples investigadores, como sabemos el curso evolutivo de la enfermedad lleva
inexorablemente a la invalidez.1-4
En esta ultima década ha alcanzado un gran auge la utilización de nuevos procederes
terapéuticos como el autotrasplante de medula suprarrenal como el trasplante de sustancia nigra fetal,
la subtalamotomia por cirugía estereotaxica,etc, con buenos resultados al disminuir los
síntomas cardinales de la enfermedad.5-7
Si bien es cierto que estos métodos han revolucionado el enfoque terapéutico de la
enfermedad, también lo es que para su aplicación, existen varias limitantantes, como son: edad no mayor
de 55 años, ausencia de alteraciones mentales, adecuada condición general para ser sometido
a tratamiento quirúrgico general, entre
otros.5-9 En todos estos casos se han utilizados
programas planificados y ejercicios de fisioterapia con el objetivo de tratar de mantener un optimo
estado de salud general y de eficiencia neuromuscular. Nuestra casuística, al igual que en la
literatura se ha notado una gran incidencia del enfermedad en pacientes mayores de 60 años y
en sentido general, en esta edad se presenta ligera o moderada afectación de sus
funciones psíquicas superiores5,
8-10 y condiciones debilitantes en el organismo producto del
envejecimiento con los casos anteriores y con otros, que aunque no tenia estas limitantes no se había
decidido el proceder quirúrgico, se les brindo un tratamiento fisioterapeutico de primera línea en
grupos, basados en los conocimientos mas avanzados sobre neuroplasticidad cerebral y
neurología restauradora o
rehabilitadota.11-15
Teniendo en cuenta acciones y principios del Sistema Nacional de Salud esto podría dar
una solución alternativa en el manejo y tratamiento de estos casos, por lo que se propone validar
la utilidad del método para su posterior aplicación y extensión a la atención primaria.
MÉTODOS
Se estudiaron 50 pacientes portadores de la enfermedad de Parkinson primaria en un rango
de edades de 37 a 75 años; (X = 62.5 años) 37 hombres y 13 mujeres provenientes de la
consulta externa especializada del Hospital Docente Clínico Quirúrgico de Pinar del Río; todos los
pacientes presentaban en mayor o menor grado los síntomas de temblor, rigidez con rueda
dentada, acinecia e hipocinecia y trastorno de la marcha, a pesar de llevar tratamiento con
drogas antiParkisonianas con un mínimo de 15 años. Los pacientes fueron calcificados en tres
grupos (A,B, C.) en depencia de la intensidad de los síntomas al inicio del tratamiento .
El esquema fisioterapéutico empleado se realizó en grupos de 5 a 8 pacientes, a los cuales
se les indicó una serie de ejercicios con el objetivo de lograr coordinación, independización,
corregir postura y finalmente mejorar la toxicidad muscular, deambulación y área de sustentación.
A diferencia del esquema utilizado tradicionalmente como tratamiento fisioterapeutico de
sostén, el aquí empleado, incluye la realización de ejercicios en grupo, el trote en pista, saltos y
la división de los ejercicios en: gruesos, medianos y finos, los cuales se dosificaron según
el grupo, por la clasificación hecha en cada paciente con anterioridad.
Se realizó una valoración neurológica con el mismo colectivo médico en tres periodos
del tratamiento rehabilitador: Al mes, a los tres meses y a los seis meses.
Para la valoración cuantitativa de la intensidad de magnitud de los síntomas, se creó
un puntaje mediante la siguiente escala, síntesis de las mas frecuentemente
utilizada.14 Para el temblor rigidez y acinesia:
No presenta = 0 Moderado = 2
Ligero = 1 Intenso o grave.= 3
Ligero: No afectan movimientos voluntarios.
Moderado: Afectan los movimientos voluntarios.
Intenso: Incapacitan totalmente todas las funciones.
Para la marcha:
- Puede deambular bien sin ayuda = 0
- Deambula sin ayuda con dificultad permanente o episódica = 1
- Deambula ayudado con dificultad = 2
- No deambula = 3
En periodos de tiempo similares se le realizaron a los pacientes espectofotogramas de
movimientos, con la finalidad de evaluar objetivamente el grado de mejoría; los pacientes con grado
intenso de discapacidad fueron ingresados y se les realizó el esquema rehabilitador del Parkinson
2 veces al día durante los primeros periodos de tratamiento; una vez mejorado su cuadro
de discapacidad, se incorporaban con el resto de los pacientes al Servicio de Fisioterapia
por consulta externa diariamente. Los datos fueron almacenados en una base de
datos confeccionados en FOXPLUS Se tuvieron en cuenta las variables: edad, sexo, tiempo
de padecimiento de la enfermedad y valoración cuantitativa periódica. Se realizó el test de
Xi cuadrado para apreciar grado de dependencia entre las variables, y la prueba no
paramétrica de COCHRAN para la valoración de la evolución de la sintomatología. Para su mejor
comprensión los resultados se expresan en tablas.
RESULTADOS
Se tomó en consideración el número de pacientes que permanece en los diferentes
grados previamente definido en cada uno de los periodos de tiempo analizado, para la exposición d
elos resultados. Se aplicó la prueba no paramétrica de Cochran para probar el grado de mejoría, y
si la misma tenia o no igual comportamiento para los cuatro síntomas, a lo que es lo mismo,
probar si se cumple Ho (que todos los síntomas tienen similar comportamiento en un paciente).
Como se ilustra en la tabla 1, el comportamiento de los cuatro síntomas para periodos
de tiempo similares es diferente. En todos los casos, se rechaza la hipótesis nula y a los 3
meses esto sucede con una alta significación estadística.
Como se ilustra en la tabla 1 antes de aplicar el tratamiento, todos los pacientes
tuvieron temblor en mayor o menor grado, gran parte de ello estaban en grado moderado o severo,
23 (46,0 %) y 17 (34.0 %), respectivamente, y sólo 10 (20.0 %) presentaban temblor ligero.
Al cabo del primer mes el temblor desapareció en 24 pacientes (48.0 %), se hizo ligero en 18
(36.0 %) y moderado en 8 (16,0 %) en este mismo periodo de tiempo, ningún paciente era
portador del síntoma en grado intenso.
Al tercer mes 30 pacientes (60.0 %) dejaron detener temblor, y la gran mayoría lo portaba
en grado ligero; al sexto mes sumaban 36 pacientes (72.0 %) sin temblor, quedando 12 (24.0 %)
y sólo 2 (4.0 %) con este síntoma de moderado intensidad.
En el caso de la marcha (tabla 2) antes del tratamiento, solamente habían 13 pacientes
(26.0) que no tenían dificultades, y el 37 (74.0 %), tenían algún grado de incapacidad, dentro de
los últimos habían 5 (10.0 %) que no podían deambular. Al primer mes del esquema
rehabilitador, todos deambularon, 3 (6.0%) con moderada dificultad, 21 (42.0 %) con dificultad ligera y
26 (52.0 %) sin dificultad; al tercer mes había desaparecido el síntoma en 41 pacientes (82.0
%), 8 se encontraban en grado ligero (16.0 %) y sólo uno (2.0 %) moderado.
A los 6 meses el 88.0 % de la muestra (44 pacientes) deambulaba sin dificultad y sólo
presentaban ligeras alteraciones en la marcha 6 pacientes para un 12.0 %.
El cambio tan dramático que se observa en este síntoma en la evaluación al tercer mes
del tratamiento, parece ser el responsable del alto nivel de significación con que se rechaza
la hipótesis nula en el test de Cochram (tabla 2).
Por otra parte, la acinecia (tabla 3), estaba presente en todos los pacientes antes del
esquema, y en gran parte de ellos (44 pacientes) en grado ligero y moderado. Al primer mes
desapareció en 10 pacientes (20.0 %), 29 (58.0 %) tenían dificultad ligera en el movimiento, 8
(16.0%) moderada dificultad, y solo 3 (6.0 %) con acinecia intensa. Al tercer mes ya encontramos
24 pacientes sin acinecia (48.0 %), 21 (42.0 %) en grado ligero, 4 (8.0 %) moderadamente, y
1 (2.0 %) con intensa acinecia. Al sexto mes se observó que la acinecia intensa
desapareció quedando 2 (4.0 %) con grado moderado, 13 (26.0 %) con ligera acinecia y en el 70.0% de
los pacientes (35) este síntoma había desaparecido en su totalidad.
Como se observa, la progresión se comporta en igual sentido, pero más gradualmente en
el caso de la marcha.
Antes de iniciarse el tratamiento (tabla 4), la mayor parte de los pacientes (84.0 %)
fue clasificada en grado moderado y grave de rigidez, una pequeña parte de ellos (16.0 %,
8 pacientes) con rigidez ligera, y ninguno tenía ausencia de síntomas. Al cabo del primer mes
del tratamiento, la rigidez desapareció en 35 pacientes (70.0 %), observándose un gran
salto cualitativo y cuantitativo. En esta etapa se hizo ligera en 10 (20.0 %), moderada en 4 (8.0
%), y solo en 1 (2.0 %) persistía de forma intensa. En el período de 3 meses se mantuvo el 70.0
% de los pacientes sin rigidez y el que presentaba el síntoma en grado intenso, sin embargo 2
de los que habían sido clasificados en grado moderado pasaron a ligero. Al sexto mes, ya
había desaparecido la rigidez intensa y moderada quedando sólo 10 pacientes (20.0 %) con
rigidez ligera y 40 (80.0 %) se vieron libres de este síntoma.
DISCUSIÓN
Después de analizar los resultados de este estudio, se encontró, al igual que otros
autores11, 16,17 que la rehabilitación es altamente útil para la mejoría y compensación de estos pacientes.
Existen hechos y evidencias experimentales que demuestran que la capacidad instalada
del sistema nervioso es superior a sus propias necesidades, lo que garantiza un
funcionamiento adecuado, aún cuando existen pérdidas considerables de
neurona.11,12,17,18
La complejidad de las funciones del sistema nervioso no sólo está determinada por
cambios estructurales importantes, sino por el establecimiento de nuevos contactos funcionales
(sinapsis) entre sus células lo que parece jugar un papel preponderante en el reajuste y /o adquisición
de las funciones perdidas.2,5,19
Tal reajuste funcional se lleva a cabo por virtud de una interacción constante entre
neuronas sinapticamente relacionadas, y sus receptores específicos, y dicha interacción es
realizada mediante elementos que viajan por el flujo axonal en ambos sentidos, de aquí se deduce que
la información proveniente de la periferia es igualmente importante para el reajuste
funcional.2,11,18,19
En cuanto a la rehabilitación de los pacientes neurológicos,
Moore20 sugiere como negativo el aislamiento del paciente en un ambiente de quietud con notable reducción de su aferentación.
En esta casuística se tuvo muy en cuenta desde el inicio la prevención por todos los medios
de la deprivación sensorial mediante el uso de un plan terapéutico encaminado a objetivos
concretos, pero que obligara al paciente a poner en función todos sus sentidos para su ejecución, es
decir, no con la fisioterapia que se ha hecho hasta ahora en algunos departamentos de
rehabilitación, sino de forma dirigida y basada en los fundamentos de la neuroplasticidad cerebral.
La evolución de los síntomas y signos cardinales de la enfermedad, se comportó como
lo reportado por Obeso y Bayes,2 donde estos refieren que la marcha y la rigidez mejoran con
el tratamiento rehabilitador dirigido, ya que previene las contracturas espasmódicas,
mantiene una amplitud articular aceptable, con una conservación de la coordinación y mejoría de
la marcha,lo cual lleva a un mayor grado de independencia en las actividades cotidianas de
la persona afectada, mejorando grandemente su calidad de vida.
Nuestro tratamiento fisioterapéutico rehabilitador estuvo encaminado a lograr la plena
motivación del paciente, promoviendo la participación activa del mismo, explicándole su utilidad, y
otras veces cerciorándose de su progresión o de la de sus compañeros. Tan pronto como fue
posible se incluyó a familiares y amigos en el programa con vistas a lograr mejores resultados a
mas largo plazo, teniendo en cuenta las consideraciones hechas con anterioridad, es lógico
pensar que todos los factores antes mencionados ofrecen condiciones fisiológicas y
psicológicas favorables para la recuperación.
En esta experiencia se tiene el método novedoso de haber empleado la fisioterapia en grupo
lo cual ayuda evidentemente, a una rápida mejoría de los síntomas motores cardinales, además
de apreciar gran compensación y estabilización psicológica.
Finalmente, sobre la base de los resultados obtenidos, concluimos que la continuidad de
este tratamiento rehabilitador por parte del médico de la familia de la atención primaria, en
cada área de salud, pudiera brindar una perspectiva promisoria en el mantenimiento del bienestar y
la satisfacción de los pacientes afectados por el Parkinson.
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Recibido: 23 de marzo del 2001
Aprobado: 23 de enero 2003
Dr. Antonio J. García Medina. Virtudes No. 178 oeste E/ Galiano y Antonio Guiteras. Pinar
del Río. Cuba.
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