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ARTÍCULO ORIGINAL
Macrosomía: un reto para la perinatología
Macrosomia: A Challange to Neonatology
Manuel Piloto Morejon1, Belkys Pérez Pérez2, Guillermo Arias Macias3, Esteban del Pino Malagón4.
1Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Asistente. Hospital
Docente Gineco Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
2Especialista de Primer en Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital Docente
Gineco Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
3Epecialista de Primer Grado en Neonatología. Asistente Hospital Docente Gineco
Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
4Especialista de Primer Grado en Ginecología y Obstetricia. Instructor. Hospital
Docente Gineco Obstétrico "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
RESUMEN
Con el objetivo de conocer la epidemiología y la evaluación materno-perinatal del macrosómico, se realizo un estudio retroperstivo, transversal y analítico a una muestra de 178 fetos y recién nacidos de 4000 gramos y mas ya un grupo control de 200 recién nacidos con peso entre 2500-3500 gramos, en el Hospital Docente Provincial Gineco-Obstétrico "Justo Legón Padilla de Pinar del Río, en el periodo de 8 meses comprendido de julio 1996- febrero 1997. Se estudiaron variables maternas como: talla, valoración ponderal inicial, ganancia de peso total en el embarazo, antecedentes de diabetes, de obesidad y de macrosomía anterior, variables fetales al nacimiento como: sexo. Presentación, edad gestacional, liquido amniótico y tipo de nacimiento. Los resultados se agruparon en cuadros aplicándose pruebas estadísticas como: porciento, media, chi cuadrado y odds ratio con un nivel de significación de p<0.05. Fueron factores de riesgo alto: la macrosomía anterior, la talla materna de 170 cm y más y el sobrepeso materno inicial. Hubo relación estadísticamente significativa del macrosómico con: sexo masculino, embarazo prolongado, presentación cefálica en occípito posterior y las distocias en el parto. Hubo una baja incidencia y un diagnostico anteparto del macrosómio. Se recomienda un control glicémico y nutricional materno en general para disminuir la morbimortalidad del binomio madre- hijo.
DeCS: MACROSOMIA FETAL Epidemiología, CESAREA, TRAUMATISMOS DEL NACIMIENTO, MORBILIDAD, MORTALIDAD PERINATAL, MORTALIDAD MATERNA.
ABSTRACT
A retrospective cross-sectional analytic study was out aiming to know epidemiology and maternal-perinatal of the macrosomic infant. Samples of the macrosomic infant. Samples of 178 fetus and newborns (4000 g and over) and a control group (2500-3500 g) were taken from Justo Legon Padilla Gyneco-0bstetric provincial Hospital, Pinar del Rio, betwen july, 1996 and february, 1997. Maternal variables such as size, inicial weight assesment, total weight gain during pregnancy, a history of diabetes, obesity and procedent macrosomia, as well as fetal variables after birth like sex, presentation, gestational age, amniotic fluid and type or birth were analyzed in the work. results werw listed in tables according to statistical test such percent, chi-square and odds ratio with a significant level of p<0.05. A history of macrosomia, maternal size of 170 cm and more, and initial maternal overweight were the hight-risk factors. There was a significant correlation the macrosomic infant and masculine sex, long lasting pregnancy, occipito-posterior position and dystocia. There was a low incidence and pre-partum subdiagnosis of the macrosomic child. A glicemia and nutritional control of the mother is suggested to decrease this incidence, that added to a better delivery care may reduce morbidity and mortality of both mother and child.
DeCS: FETAL MACROSOMIA, CESAREAN SECTION, BIRTH INJURIES, MORBIDITY, PERINATAL MORTALITY, MATERNAL MORTALITY.
INTRODUCCIÓN
La macrosomía del producto de la concepción es una causa importante de morbimortalidad perinatal y materna, fundamentalmente a partir del daño al nacimiento, la asfixia y al incremento de los índices de cesárea respectivamente.1
Muchos son los estudios reportados sobre los recién nacidos macrosómicos (RNM), aunque no se observa un criterio unánime al definir los mismos, ya que algunos autores 2-5 consideran RNM cuando el peso al nacer es igual o mayor a 4000 gramos (g); otros como Weeks, Pitman y Spinato 6 usan este termino cuando el peso es igual o mayor a 4200 gramos y la mayoría de los autores 7-17 no especifican el peso al nacer cuando hablan de RNM en sus trabajos.
No son muchos los factores de riego de RNM citados por la literatura. Como causa mas común figura la diabetes mellitus, 5,8,11,13,18 aunque la frecuencia de aparición varia de 1,9%, 12, 3,4% 11 hasta un 29%.13 De todos es conocido la influencia de un control metabólico riguroso de la glicemia prenatal en la disminución de fetos con peso excesivo en las diabéticas.
En una experiencia en el manejo de 74 embarazadas diabéticas en Viña del Mar, Vera Maldonado y col.10 reportan un 8.7% de RNM en diabéticas detectadas y controladas antes de las 28 semanas, con un incremento de esta incidencia a 25% en el grupo detectado con posterioridad a la semana 28, destacándose el rol de la detención precoz de la diabetes mellitus y su control metabólico.
Se citan otros factores de riesgo como la multiparidad y la edad materna en la tercera década de la vida, 5,9,16 el embarazo prolongado,19 antecedentes de macrosomicos y sobrepeso materno pregravidico17 y peso al final del embarazo mayor de 70 kg.5
En relación al nacimiento se destacan aumento en los índices de instrumentación del parto y/o distocia de los hombros con sus consecuencias como son: parálisis braquial, fractura de clavícula, parálisis de Erb y fractura de humero. Por otro lado se encuentran altos índices de cesárea por encima del 50% en todas las series revisadas.
Algunos autores 6,11 reportan índices de 52% y 52.8% respectivamente. La predicción o el diagnostico prenatal de RNM esta asociada a un marcado incremento en los nacimientos por cesárea sin una significativa reducción en la incidencia de distocia de hombros o daño fetal.6 El obstetra suele subestimar el peso de fetos grandes y sobreestimar el peso de fetos pequeños, pero debe destacarse la importancia del diagnostico prenatal del peso excesivo sospechado del feto por el obstetra y el medico de la familia y su confirmación posterior por ultrasonografía, para reducir la alta morbimortalidad perinatal.5
Los estudios sobre RNM no se realizan para justificar el uso de una cesárea electiva como método para prevenir la morbimortalidad materno-perinatal, pero el diagnostico prenatal de RNM ofrece al obstetra la posibilidad de una atención diferenciada a la gestante durante la labor de parto y el nacimiento.
METODO
Se realizo un estudio retrospectivo, transversal y analítico en el Hospital Docente Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla" de Pinar del Río en el periodo de 8 meses comprendido de julio de 1996 hasta a febrero de 1997.
Universo: Todas las pacientes que tuvieron su nacimiento en dicho hospital en el periodo antes mencionado.
Muestra estudio: Pacientes en las que el peso del producto de la concepción fue igual o mayor a 4000 g, independientemente del estado al nacer y la edad gestacional.
Muestra control: Se seleccionaron los 20 primeros partos y las 5 primeras cesáreas de cada mes, de pacientes en las que el peso del producto de la concepción oscilo entre 2500-3500 g (evitando de esta forma la proximidad del peso al del grupo estudio). Se excluyeron los recién nacidos (RN) pretérminos y/o con crecimiento intrauterino retardado y las pacientes con antecedentes de cesárea. Se analizaron variables maternas, fetales, neonatales y del nacimiento.
Los datos se reflejaron en cuadros simples, aplicando pruebas estadísticas como media, por ciento, chi-cuadrado y odds ratio (OR), utilizando los siguientes rangos:
Significativo (p<0.05).
Muy significativo (p<0.01).
Altamente significativo (p<0.001).
RESULTADOS
La epidemiología de la macrosomía perinatal (tabla 1), muestra como factor de riesgo mas importante: el antecedente de macrosomía (OR=53.9).
Le siguen la talla =>170 cm y el sobrepeso materno inicial. La ganancia de peso total de mayor de 18 kg, solo se observo en la muestra estudio.
El liquido amniótico aumentado por ultrasonografía, los antecedentes patológicos personales de obesidad y diabetes mellitus fueron también factores de riesgo.
La tabla 2 nos muestra las variables al nacimiento relacionadas con la macrosomía perinatal. Fueron altamente significativas: el sexo masculino, el liquido amniótico meconial, la presentación cefálica variedad occípito sacra y el parto instrumentado.
Muy significativo resulto el indice de cesáreas. La distocia de tres hombros fue un evento que se presento exclusivamente en el grupo estudio.
La tabla 3 muestra las cesáreas primitivas según la causa, con un alto indice (56/178=31.46%). Las causas más frecuentes fueron: el sufrimiento fetal agudo, la desproporción cefalo-pélvica (DCP) y las malas condiciones para el parto.
El momento mas precoz para el diagnostico de macrosomía perinatal (tabla 4) nos indica que 114 casos fueron diagnosticados al nacer (64 %), aun cuando de estos, 63 tenían una estadía de 1 dia o mas (55.2%).
Lal tabla 5 nos muestra la morbi-mortalidad perinatal y materna en el macrosómico. En la morbilidad neonatal resaltan los traumas dados por: 15 céfalo hematomas, 13 fracturas de clavícula y 5 parálisis braquial (45.5%, 39.4% y 15.1% del total de los traumas respectivamente). La segunda morbilidad fue el síndrome de dificultad respiratoria dado por: 4 bronco aspiraciones de liquido meconial, 1 bloqueo aéreo y un distrés del recién nacido.
La morbilidad materna nos muestra que hubo más morbilidad en el grupo estudio que en el grupo control. La morbilidad materna asociada a la macrosomía estuvo dada principalmente por: desgarro vaginal, sepsis puerperal, hemorragia por atonia uterina, anemia y desgarro perineal grado II.
Las causas de las muertes fueron: hipoxia aguda intrauterina idiopática (en la fetal tardía), encefalopatía hipóxico-isquémica grado II-III (en la neonatal precoz) y hemorragia por atonia uterina (en la muerte materna directa).
DISCUSIÓN
Hemos revisado varias series en las que se ha estudiado la epidemiología de la macrosomía. Por ejemplo: Fernández y col.20 realizaron un estudio de diversas formas de evaluación del peso materno como indicadores del peso del recién nacido.
Ellos plantean que el peso y la talla en el momento de la concepción y la ganancia de peso durante el embarazo, tienen una influencia determinante sobre el peso del recién nacido. Essel 5 plantea en su trabajo que el peso materno de 70 kg o mas es un factor de riesgo de macrosomía, mientras Galtier y otros 17 refieren que esta se encuentra relacionada con un peso materno pregravidico excesivo, a pesar de que el primero no relaciona el peso con la talla y el segundo no lo cuantifica.
En cuanto a la diabetes mellitus, hay numerosos trabajos que la señalan como un factor de riesgo de macrosomía o que la relacionan con esta. 5,8,11-13 Por otro lado, Sandoval y otros,7 refieren que la morbilidad en la diabetes mellitus esta dada principalmente por macrosomía (15%), mientras que Heyl 21 reporta un indice de 32%. Por ultimo, el antecedente de macrosomía, incrementa marcadamente el riesgo de tener otro macrosómico.
Noda,22 en cuanto al sexo plantea que la mortalidad neonatal esta aumentada mas de lo esperado en los recién nacidos de 4000 g y mas, sobre todo si son varones. La incidencia de este sexo en nuestra serie (75%) es superior a la de 65% reportada por Alzamora Valencia.12 No encontramos en la literatura revisada, investigaciones sobre liquido amniótico en el RNM.
Al analizar el tipo de presentación fetal, vemos como Acien 15 plantea que en la presentación pelviana, la asociación con macrosomía es uno de los mas decisivos parámetros para indicar una cesárea.
De como pueden influir el diagnostico antenatal de macrosomía sobre el tipo de nacimiento, hay autores como Weeks, Pitman, Spinato,6 que encuentran una relación entre esta característica del feto y la cesárea como forma de terminación del parto. Otra complicación en el parto del RNM, (la distocia de hombros), la totalidad de los autores la señalan como una emergencia, algunos3 señalan índices de 18.5% en los RNM de peso de 4500 g y mas, mientras que no fue reportada por Diani y col.23 su serie.
La literatura revisada reporta los índices de cesárea sin mencionar las causas que originaron estas. Consideramos que la primera causa de cesárea sea, por lógica, la desproporción cefalo-pélvica de origen fetal por el excesivo volumen y peso de este.
Es posible que el sufrimiento fetal agudo encontrado en nuestra serie como primera causa de cesárea primitiva, estuviera opacando una desproporción cefalo-pélvica o que ambas concomitaran, predominando la alteración del metabolismo basal lo que obligo a tomar conducta sin estudio previo de la relación feto pélvica.
El indice de cesáreas varia desde un mínimo de 16.1% reportado por Diani y col,23 un 33.9% referido por Essel y col,5 un 52% 6 hasta52.8%.11
Alzamora y col.12 encontraron que la morbilidad del RNM fue el doble de los recién nacidos de peso normal. Plantea además que la incidencia de asfixia, aspiración de meconio y traumas se incremento en relación al peso. Se señala un incremento de la morbilidad cuando el peso del RNM sobrepasa los 4500 g, y Pérez Marrero11 encontró un 3.4% de parálisis braquial y un 0.56% de fracturas de clavícula. Hay autores12 que reportan el doble de lo encontrado en recién nacidos de peso normal, mientras que otros 11,12 reportan tasas de mortalidad perinatal de RNM de 28.9 por 1000 nacidos vivos y de mortalidad neonatal de 8%.
La madre tampoco esta exenta de morbilidad, se citan entre otras: las laceraciones del canal del parto y las hemorragias.
Para mejorar el pronostico del infante macrosómico, se debe establecer un manejo combinado obstétrico-pediátrico orientado a identificar la población de riesgo y la detección antenatal de la macrosomía, en un intento de disminuir la morbilidad asociada al evento del parto.
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Recibido: 17 de diciembre de 1997.
Aprobado: 26 de febrero de 1998.
Dr. Manuel Piloto Morejón. Cuarteles 121, Apt 2. Tel. 3108. Pinar del Río.
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