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HIGIENE Y EPIDEMIOLOGIA
Estratificación epidemiológica en el control de los factores de riesgo de la tuberculosis
Epidemiological stratification to control the risk factors of tuberculosis
Elba Nieves Moreno Díaz1, Roberto González Cruz2, Alicia Sotolongo Castillo3, Mareylis Martínez Porras4, Onilda González Pérez5
1Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología. Instructora. Unidad de Análisis
y Tendencias en Salud. Pinar del Río. Correo electrónico: elba@princesa.pri.sld.cu
2Licenciado de Educación. Especialista en Geografía. Instructor. Investigador del
INHEM. Ciudad de la Habana.
3Licenciada de Educación. Especialista en Geografía. Instructora. Unidad de Análisis
y Tendencias en Salud. Pinar del Río.
4Licenciada de Educación. Especialista en Matemática y Computación. Instructora. Unidad
de Análisis y Tendencias en Salud. Pinar del Río.
5Licenciada en Gestión de la Información y el Conocimiento. Unidad de Análisis y
Tendencias en Salud. Pinar del Río.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal, con el objetivo de implementar la estratificación epidemiológica en el control de los factores de riesgo de la tuberculosis, provincia Pinar del Río, 2008-2010. El universo de estudio lo constituyó, los habitantes de la provincia en cada uno de los años estudiados. Se revisó el registro de dispensarización y las encuestas epidemiológicas; de ellos se obtuvieron los factores de riesgo: alcoholismo, hábito de fumar, diabetes mellitus, ancianos solos, desnutrición, inmunodeprimidos y casos viviendo con VIH/Sida. Para el procesamiento de la información se trabajó con Microsoft Excel y MapInfo Professional. Se utilizó la metodología estratificación epidemiológica de riesgo hasta nivel municipal; los estratos para los factores de riesgo como para la enfermedad, se clasificaron en: muy alto, alto, mediano y bajo riesgo. Para determinar la significación de cambios se utilizó la prueba Mc Nemar. Los resultados mostraron que en el 2009, el 50% de los municipios que en la estratificación del 2008 estaban en el estrato de muy alto y alto riesgo, el 85,7% cambiaran de estratos, lo que indica un mejor control de los factores de riesgo. El proceso de estratificación en el 2010, no logró cambios favorables en los municipios con mayor riesgo en el 2008, estando el 65% clasificado en estratos de muy alto y alto riesgo, pues el plan de acción previsto, no fue ejecutado con efectividad y seriedad por los jefes de programa, debido a inestabilidad y ausencia de los mismos en los municipios de mayor riesgo.
DeCS: TUBERCULOSIS/clasificación/complicaciones/epidemiología, FACTORES DE RIESGO.
ABSTRACT
A descriptive, longitudinal study aimed at implementing epidemiological stratification to control the risk factors of tuberculosis in Pinar del Rio province was carried out form 2008 to 2010. The target group was comprised of the inhabitants of the province for each of the years under study. Records and epidemiological survey were revised; taking into account the risk factors of alcoholism, smoking, diabetes mellitus, old people living alone, malnutrition, and immunosupression plus HIV/AIDS cases. To process the information Microsoft Excel and Professional MapInfo were used; making use of the epidemiological methodology to stratify the risks up to the municipal level; the strata to the risk factors of the disease were classified as: very high, high, middle and low risk. McNemar test was applied to determine the significance of changes. Results showed that in 2009, 50% of the municipalities having strata of very high, and high risk in 2009 changed their levels (85,7%), which pointed out a better control of the risk factors. The process of stratification in 2010 did not achieve favorable changes in municipalities that presented higher risk factors, since the foreseeable action plan was not serious and efficiently fulfilled by the leaders of the program, due to the instability and non-attendance of them in the municipalities with higher risk factors.
DeCS: TUBERCULOSIS/classification/complications/epidemiology, RISK FACTORS.
INTRODUCCIÓN
La estratificación epidemiológica en los programas de control puede definirse como un proceso dinámico, continuo de investigación, y diagnóstico, análisis e interpretación de información, que sirve para categorizar metodológicamente y de manera homogénea las áreas geoecológicas y grupos de población de acuerdo a los factores de riesgo.1 Esta estrategia tiene como característica principal el estudio epidemiológico en los individuos y grupos sociales definidos de los factores de riesgo, responsables de la incidencia en el ámbito local, y permite definir las intervenciones específicas de prevención y control, dirigidas a disminuir o eliminar los principales factores. Es, por tanto, una de las propuestas de enfoque y análisis epidemiológico a desarrollar.2-4
Este procedimiento forma parte del proceso integrado de diagnóstico-intervención y evaluación, que como parte del enfoque epidemiológico de riesgo, sirve de base, tanto para el diagnóstico situacional como en el apoyo para la toma de decisiones de las estrategias de intervención.5, 6
En 1985 se reconoce como una estrategia para la realización de un diagnóstico epidemiológico de acuerdo con el cual se pueda planificar las acciones de prevención y control y en 1987 la Organización Panamericana de la Salud incorpora al esquema de estratificación el enfoque epidemiológico de riesgo como base para la toma de decisiones; se incluye además como parte fundamental en el proceso de evaluación del impacto de las medidas de intervención, permitiendo utilizar los recursos de manera racional y más eficiente.7
Durante años la experiencia acumulada de la estratificación ha constituido una valiosa herramienta en el análisis epidemiológico en muchos países del mundo sobre todo los de América Latina y el Caribe, incluyendo Cuba.7 En el país y la provincia desde el año 1995 se ha venido trabajando con la estratificación epidemiológica de los principales problemas de salud, uno de ellos por su importancia la tuberculosis.8, 9
La situación en Cuba de esta enfermedad reemergente no es tan grave, sin embargo, es importante mantenerla estrechamente vigilada, porque su ocurrencia se asocia principalmente a los elementos que incrementan la posibilidad de aparición en la población adulta, fundamentalmente en el adulto mayor, el bajo porcentaje de enfermos diagnosticados en la atención primaria, su posible asociación al VIH/Sida, al deficiente manejo de los programas de control, personas malnutridas, con enfermedades asociadas (diabetes mellitus), en los pacientes sometidos a la inmunosupresión, el contacto íntimo con un enfermo de tuberculosis y en aquellas con hábitos tóxicos como el tabaquismo y la ingestión de bebidas alcohólicas.10, 11
Esta enfermedad produce un elevado costo económico, complicaciones, recaídas y en ocasiones la muerte; un gran impacto social, que hace que la población reclame medidas de prevención o control que los proteja, jugando un rol determinante la Atención Primaria de Salud.12-14 Es por eso, que se utilizó la metodología de estratificación epidemiológica para la tuberculosis en Pinar del Río como herramienta novedosa, permitiendo un mejor análisis del problema y control de los factores de riesgo, aportando con ello nuevos conocimientos en su abordaje epidemiológico y desarrollando estrategias diferenciales de intervención acorde a las realidades locales.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional ecológico, con el objetivo de implementar la estratificación epidemiológica en el control de los factores de riesgo de la tuberculosis, en la provincia Pinar del Río, durante el período 2008-2010. El universo de estudio de la investigación estuvo constituido por todos los habitantes de la provincia en cada uno de los años estudiados.
Se utilizaron los factores de riesgo de la tuberculosis más frecuentes en Cuba: el alcoholismo, hábito de fumar, ancianos solos, diabetes mellitus, desnutrición, inmunodeprimido y los casos viviendo con VIH/Sida. El procesamiento de la información se realizó utilizando el programa "mapInfo professional"7, 8. Se tuvo en cuenta, además, el criterio de los expertos en la tuberculosis de la provincia que participaron durante el proceso de selección de los factores de riesgo, ponderación y el establecimiento del plan de acción.
Se utilizó la metodología estratificación epidemiológica de riesgo hasta el nivel municipal, que cuenta con el siguiente algoritmo de estratificación: seleccionar los factores de riesgo a utilizar por municipio y calcular su tasa, otorgar el peso de ponderación para cada factor de riesgo, multiplicar la tasa de cada factor de riesgo por el peso de ponderación otorgado, obteniendo el coeficiente de ponderación, construir estratos por cada factor de riesgo, estableciendo un valor para cada estrato, determinar la tasa de incidencia de la enfermedad por municipios, multiplicar la tasa de incidencia de la enfermedad de cada municipio por el valor obtenido en cada estrato, sumar valores de cada uno de los estratos, construir estratos finales, establecer plan de acción.
Tanto los estratos de los factores de riesgo como los de la enfermedad, se clasificaron en: muy alto riesgo, alto riesgo, mediano riesgo y bajo riesgo según la escala de intervalos, creada a partir de los valores de los estratos de cada factor de riesgo. Para medir la efectividad de la metodología implementada, se tuvo en cuenta que al cierre de cada año analizado, estuvieran menos del 50% de los municipios en los estratos de muy alto y alto riesgo y que en más de 3 factores de riesgo se lograra cambiar de estratos de mayor a menor complejidad. En el procesamiento de los datos se utilizaron medidas de resumen para los datos cualitativos tales como: frecuencias absolutas, relativas, por cientos, tasas y la prueba no paramétrica de Mc Nemar para determinar la significación de cambios.
RESULTADOS
Se aprecia en la tabla 1 que el alcoholismo, la diabetes mellitus, el hábito de fumar y los ancianos solos, fueron los factores de riesgo de la tuberculosis más frecuente en esta investigación, en el periodo 2008-2010.
El hábito de fumar en 8 municipios, se situó en los estratos de muy alto y alto riesgo, aunque no se encontró en otros estudios referencias del tabaquismo como factor de riesgo predisponente de la tuberculosis, en la provincia Pinar del Río es importante tenerlo en cuenta por su elevada frecuencia en los casos notificados de la enfermedad y ser el tabaco uno de los principales cultivos del territorio. La diabetes mellitus, resultó estar ubicado, en los estratos muy alto, y alto riesgo en 9 municipios, este es otro de los factores de riesgo de importancia en la ocurrencia de la esta enfermedad respiratoria. La desnutrición se ubicó en los estratos de muy alto y alto riesgo en 9 municipios. Los ancianos solos se ubicaron en los estratos de muy alto y alto riesgo en 8 municipios.
De forma general, en la estratificación de los factores de riesgo del año 2008, se encontraron en Mantua, Minas, Pinar del Río, Bahía Honda, San Cristóbal, La Palma, Consolación del Sur, Los Palacios y Guane, en el rango de muy alto y alto riesgo, en 4 de los factores de riesgo para un 57,1% (alcoholismo, hábito de fumar, diabetes mellitus y ancianos solos). El resto de los factores de riesgo (desnutrición, inmunodeprimidos y casos viviendo con VIH/Sida) se ubicaron en los estratos de muy alto y alto riesgo en menos de 7 municipios.
El resultado de la estratificación de la enfermedad en el año 2008, mostró que los municipios Mantua, Minas, Viñales, Pinar del Río, Los Palacios, Guane y Consolación del Sur, se clasificaron en los estratos de muy alto y alto riesgo. (Ver Figura 1)
La primera estratificación indica, hacia qué territorios hay que orientar la atención, teniendo en cuenta los municipios en muy alto y alto riesgo. Al cierre del año 2009 se realiza una segunda estratificación utilizando los mismos factores de riesgo y algoritmo de estratificación, se procede a comparar con los resultados del año 2008, midiendo así la efectividad de la metodología utilizada, encontrando que el alcoholismo cambió a un estrato de menor riesgo en 6 de 8 municipios (75%). El hábito de fumar en 5 de 8 (62,5%). La diabetes mellitus en 6 de 9 (66,6%). Los ancianos solos mantienen el patrón epidemiológico sin cambio.
En la estratificación de los factores de riesgo del año 2009, se encontraban Minas, Bahía Honda, Pinar del Río, Consolación del Sur, Los Palacios, San Luis y San Juan, en el rango de muy alto y alto riesgo, en 3 de los factores de riesgo para un 42.8% (alcoholismo, diabetes mellitus y ancianos solos). El resto de los factores de riesgo se ubicaron en muy alto y alto riesgo en menos de 6 territorios.
El 85,7% de los municipios en la segunda estratificación (6 de 7) cambiaron de muy alto y alto riesgo a mediano y bajo riesgo (Mantua, Viñales, Los Palacios, Consolación del Sur, Pinar del Río y Guane), no hubo cambio en Minas; los 7 territorios restantes, continuaron clasificados en las categorías de moderado y bajo riesgo o cambiaron a menor complejidad de riesgo.
Supuestamente después de cumplir las actividades del plan de acción orientado en el año 2008, existió un mejor control de los factores de riesgo de la tuberculosis al finalizar el año 2009.
Para la valoración de los resultados obtenidos del proceso de estratificación según los años de estudio se utilizó la prueba no paramétrica Mc Nemar para la significación de cambios donde para la hipótesis nula: no existían cambios significativos en los resultados al aplicar la intervención y en la hipótesis alternativa: existían cambios significativos.
Se rechaza la hipótesis nula, y demostró que se produjeron cambios significativos a favor de mantenerse cambios positivos (de estratos de muy alto y alto riesgo cambiaron a estratos de mediano o bajo riesgo). El porcentaje de los que cambiaron y se mantuvieron en el primer momento (13 de 14 para un 92,8%), difiere significativamente de los que no mejoraron y se mantuvieron con dificultades (1 de 14 para 7,1%).
La prueba no paramétrica Mc Nemar para la significación de cambios en la valoración de los resultados obtenidos del proceso de estratificación según los años de estudio y teniendo en cuenta la frecuencia de esta enfermedad durante el período 2008-2009, demostró que se produjeron cambios significativos a favor de mantenerse cambios positivos (de estratos de muy alto y alto riesgo cambiaron a estratos de mediano o bajo riesgo). El porcentaje de los que cambiaron y se mantuvieron en el primer momento (13 de 14 para un 92,8%), difiere significativamente de los que no mejoraron y se mantuvieron con dificultades (1 de 14 para 7,1%); esto indica que la metodología fue efectiva, no siendo posible comparar con otro estudio al respecto, pues en la bibliografía consultada no existe una investigación alguna de este tipo, que sirviera de referencia. Se decidió por el grupo de expertos para la tuberculosis, continuar utilizando el plan de acción elaborado en el año 2009.
Al finalizar el año 2009 se realiza por tercera vez el proceso de estratificación, igualmente se procede a comparar con los resultados del año 2008, para continuar midiendo la efectividad de la metodología utilizada, observando que el alcoholismo se mantuvo en los estratos de muy alto y alto riesgo en 7 municipios del año 2008, excepto Bahía Honda. El hábito de fumar en 8 territorios del año 2008, no se mantienen San Cristóbal, Minas y La Palma, agregándose Consolación del Sur y Candelaria. La diabetes mellitus, de 9 municipios, persisten 8. Los ancianos solos de los 9 continúan 8, excepto San Luís.
De forma general, en la comparación de la estratificación del año 2009, con respecto al año 2010 se observa que no existieron cambios significativos para una evaluación mejor, incrementándose 2 municipios a los estratos de muy alto y alto riesgo para un total de 9; el 35,7% de los municipios persisten en los estratos de mediano y bajo riesgo.
DISCUSIÓN
Según la estratificación, el alcoholismo se ubicó en los estratos de muy alto y alto riesgo en 8 municipios; estudios realizados han demostrado que este es uno de los factores de riesgo predisponentes para la tuberculosis, donde el paciente alcohólico generalmente no se alimenta y cuando lo hace, el alcohol desplaza los nutrientes de la dieta e interfiere en su absorción o utilización, lo cual condiciona una respuesta inmunológica deficiente, particularmente a nivel celular y consecuentemente la aparición de infecciones.9, 13
Numerosos autores explican que los pacientes diabéticos son más vulnerables para contraer la enfermedad que los individuos sanos, por la capacidad de esta entidad crónica debilitante, de interferir en los mecanismos de defensa y de declinar la función ciliar en el tracto respiratorio. Investigaciones realizadas observaron que la diabetes mellitus incrementa la susceptibilidad de los pacientes a padecer tuberculosis y que en estos aparece un cuadro mucho más florido.14, 16
La investigación realizada en dos áreas de salud del municipio Cienfuegos, reveló que el riesgo de enfermar por tuberculosis pulmonar es 6 veces mayor en las personas desnutridas. Varios autores plantean que este factor de riesgo causa deterioro de los mecanismos inmunitarios y disminuyen la resistencia general contra las enfermedades.16
La mayor incidencia en la población de 65 años y más, pudiera explicarse por varias razones tales como: cambios anatómicos en el aparato respiratorio, la reactivación endógena de infecciones adquiridas en edades tempranas de la vida y en menor grado por la aparición de nuevas infecciones.16
Se elaboró un plan de acción que contemplaba medidas generales de cumplimiento para el 100% de los estratos (todos los municipios) y medidas específicas para los clasificados en estratos de muy alto y alto riesgo. En el seguimiento y monitoreo de las acciones juega un papel protagónico el médico y enfermera de la familia, el Vicedirector de Higiene y Epidemiología de las áreas de salud, el representante de promoción y educación para la salud y el jefe del programa de tuberculosis de cada municipio; además otros sectores como el MININT y la comunidad.
Desde el punto de vista estadístico la intervención no surtió los efectos deseados, existiendo otros factores que pueden haber incidido en que el incremento de la enfermedad no se debiera exclusivamente a la puesta en práctica de la metodología; como por ejemplo la ausencia o cambio del jefe de programa en los diferentes territorios, falta de algunos de los integrantes del grupo de expertos, no seguimiento de las medidas del plan de acción, y no la sistematización de las actividades educativas con los grupos de riesgo, entre otras. Por lo tanto, la situación actual es la que se mostró y no otra, ya que existien otros factores (amenazas y debilidades) que atentaban contra los resultados, y a pesar de todos ellos, el comportamiento no fue peor.
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Recibido: 14 de febrero de 2011.
Aprobado: 15 de noviembre de 2011.
Dra. Elba Nieves Moreno Díaz. Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiología.
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