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Introducción:
el dolor postoperatorio asociado a la cirugía torácica es generalmente severo, tanto en intensidad como en duración. Su manejo inadecuado condiciona la aparición de complicaciones físicas y psíquicas como el síndrome de dolor crónico postoracotomía.
Objetivo:
evaluar los resultados de la analgesia postoperatoria con bloqueo paravertebral continuo en pacientes sometidos a cirugía torácica electiva.
Métodos:
se realizó un estudio no observacional cuasiexperimental en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech de Camagüey, entre junio de 2016 y junio de 2019. El universo estuvo constituido por 40 pacientes sometidos a cirugía torácica electiva por tumores intratorácicos y a los que se les aplicó analgesia postoperatoria. Se compararon las técnicas de analgesia, se dividió la muestra en dos grupos.
Resultados:
no existieron diferencias entre los grupos en cuanto a la percepción de la intensidad del dolor (p<0,05), pero la mayoría de los pacientes (75,0 %) requirió analgesia de rescate, sin existir diferencias entre grupos en este aspecto (p=0,144). La mayoría de los pacientes refirió haber quedado satisfecha con el tratamiento. La complicación más frecuente fue el prurito, estando presente en el 37,5 % de los pacientes.
Conclusiones:
la aplicación del bloqueo paravertebral torácico continuo resulta tan efectivo como el bloqueo epidural en el tratamiento analgésico posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica electiva.
- BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO;
- MANEJO DEL DOLOR;
- ANESTESIA EPIDURAL;
- COMPLICACIONES ANESTÉSICAS..
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los pacientes que requieren de una intervención quirúrgica padecen dolor postoperatorio en un grado variable. El control satisfactorio de este tipo de dolor es uno de los retos más importantes que permanecen sin resolver en el ámbito quirúrgico, lo que motiva un fuerte impacto en los pacientes y en el sistema sanitario en su conjunto.1
La analgesia postoperatoria es uno de los componentes básicos en la recuperación funcional tras una intervención quirúrgica. El bloqueo de los estímulos nociceptivos contribuye a disminuir la respuesta al estrés quirúrgico, acelerala rehabilitación y disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio. No obstante, es difícil aislar los efectos de la analgesia postoperatoria de otros aspectos relacionados con la técnica quirúrgica, la práctica clínica, el tipo de seguimiento analgésico o los factores organizativos del equipo quirúrgico.2
Los impulsos nociceptivos, al alcanzar los centros nerviosos, van a dar lugar a respuestas de carácter segmentario, supra segmentario y cortical. Estas respuestas definen la reacción del organismo frente a la agresión y constituyen la base que explica los problemas postquirúrgicos ligados a la presencia del dolor.3
Muchos métodos para el tratamiento del dolor pos-toracotomía han sido propuestos con éxito variable: bloqueo intercostal, analgesia interpleural, crioanalgesia, analgesia epidural lumbar y epidural torácica, bloqueo paravertebral, opiáceos por vía intravenosa y estimulación nerviosa transcutánea. Durante mucho tiempo la analgesia epidural ha sido considerada como la referencia estándar para el tratamiento del dolor agudo pos-toracotomía.4
El tratamiento del dolor después de la cirugía torácica mediante la administración epidural de opiáceos tiene varias ventajas importantes. En primer lugar, no existe bloqueo simpático ni pérdida motora; en segundo término, por lo general es posible predecir la eficacia de la analgesia, por último, la duración de la analgesia conseguida suele ser mayor, y su calidad mucho mejor que la obtenida mediante la administración parenteral de opiáceos.5
El bloqueo paravertebral torácico se ha descrito en posición sentada o en decúbito (lateral o prono). La ventaja de la primera es la mejor identificación de los puntos de reparo; las ventajas de la segunda son: la comodidad del paciente, la mejor estabilidad hemodinámica o precaución frente a respuestas vagales y la posibilidad de realizar el procedimiento con el paciente en diversos niveles de sedación, e incluso como se ha reportado, con anestesia general endotraqueal. Cualquiera sea la posición, se procede a identificar los reparos anatómicos, que para este bloqueo son las apófisis espinosas pues permiten identificar la línea media.6
El espacio paravertebral torácico contiene: grasa, nervios intercostales (espinales), ramos comunicantes y en su porción anterior la cadena simpática. Los nervios espinales a este nivel son muy susceptibles a los anestésicos locales porque están subsegmentados en pequeños ramos que yacen libremente entre la grasa y están desprovistos de una vaina facial, sin epineuro ni perineuro.7 Los nervios intercostales emergen del foramen intervertebral y atraviesan el espacio de lado a lado, con ramos comunicantes a la cadena simpática. La rama posterior del nervio espinal yace en el espacio y solo lo abandona pasado el borde medio del ligamento costotransverso superior. Estas consideraciones anatómicas permiten que el bloqueo paravertebral torácico sea una opción para lograr la analgesia postoperatoria en los pacientes tratados con toracotomías.1
Existen pocos estudios en Cuba que evalúen la efectividad del bloqueo paravertebral torácico en cirugía mayor. La técnica más utilizada para proporcionar analgesia pos-operatoria consiste en la administración por medio de un catéter epidural de anestésicos locales y derivados opiáceos que, pese a su perfil de seguridad y eficacia en el alivio del dolor, no está exenta de complicaciones. La determinación de la eficacia de la analgesia postoperatoria con bloqueo paravertebral continuo en pacientes sometidos a cirugía torácica electiva, supondría otra opción a tener en cuenta en el manejo anestésico-quirúrgico de este tipo de pacientes.
Debido a que el dolor postoperatorio asociado a la cirugía torácica es generalmente severo, tanto en intensidad como en duración, y su manejo inadecuado condiciona la aparición de complicaciones físicas y psíquicas como el síndrome de dolor crónico pos-toracotomía, se realizó esta investigación, que tiene como objetivo evaluar los resultados de la analgesia postoperatoria con bloqueo paravertebral continuo en pacientes sometidos a cirugía torácica electiva.
MÉTODOS
Se realizó un estudio no observacional cuasiexperimental en el Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech de Camagüey, entre junio de 2016 y junio de 2019.
El universo estuvo constituido por 40 pacientes sometidos a cirugía torácica electiva por tumores intratorácicos y a los que se les aplicó analgesia postoperatoria, atendidos por el servicio de Anestesiología y Reanimación de la mencionada institución. Se aplicó un muestreo no probabilístico intencional por criterios del investigador, en el que todos los pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, por lo que la muestra coincidió con la población.
Se incluyeron en el estudio los pacientes mayores de 20 años de edad, con estado físico II y III según la clasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA), y que accedieron a participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado. Se estableció como criterio de exclusión aquellos pacientes con antecedente de alergia a los fármacos empleados. Como criterios de salida: los que presentaran alguna complicación anestésico-quirúrgica perioperatoria que modificara el método anestésico inicial, y complicara la evaluación y seguimiento de la analgesia postoperatoria.
Para llevar a cabo el cuasiexperimento, se dividió la muestra en dos grupos de tratamiento, el Grupo I (grupo control), en el que se aplicó el método anestésico convencional (bupivacaína 0,125 % con dosis de 7ml/h a 14 ml/h asociado a fentanil 3 mcg/ml por catéter epidural en perfusión continua) y el Grupo II (grupo estudio), en el que se empleó el bloqueo paravertebral continuo (bupivacaína 0,25 % condosis de 7ml/h asociado a fentanil 3mcg/ml por catéter paravertebral en perfusión continua) para la analgesia postoperatoria. La distribución de los pacientes en grupos fue de forma aleatoria simple. En ambos grupos y en ausencia de complicaciones, se administró la dosis de carga (bupivacaína 0,25% condosis de 10ml más fentanil 5mcg/ml por catéter epidural o paravertebral) justo antes de finalizar la intervención quirúrgica, seguido de la perfusión continua de los medicamentos utilizados según los grupos de estudio, con el objetivo de lograr analgesia postquirúrgica. A todos los pacientes se les aplicó anestesia general endotraqueal utilizando como máquina de anestesia la Fabius GS.
Para la recolección del dato primario, se revisaron las historias clínicas de los pacientes de manera prospectiva, que incluyó la hoja de anestesia, así como de la entrevista con los mismos y la evaluación anestésica el día anterior a la intervención quirúrgica, y se recogieron en un formulario diseñado por los autores; estos datos incluyeron las siguientes variables: edad, sexo, factores de riesgo, estado físico según la clasificación de la ASA, diagnóstico operatorio, evaluación postquirúrgica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, tensión arterial media, intensidad del dolor posoperatorio según la escala analógica visual, uso de analgesia de rescate, satisfacción con la analgesia y complicaciones posoperatorias.
La evaluación postquirúrgica se realizó en tres momentos (M): M1: 2 horas después de terminada la cirugía, M2: 12 horas después de terminada la cirugía y M3: 24 horas después de terminada la cirugía. La analgesia de rescate se proporcionó a demanda, mediante la administración de bupivacaína 0,25 % (10ml) más fentanil (5mcg/ml) por catéter epidural o paravertebral.
Para el procesamiento y análisis de la información se creó una base de datos en el paquete estadístico SPSS versión 25,0; se obtuvieron los indicadores descriptivos como las frecuencias absolutas, relativas y los porcentajes, así como aquellos relacionados con la asociación entre variables, y a partir de estos se llenaron las tablas.
Para la realización de la presente investigación se solicitó la aprobación por parte del Comité de Ética Médica y de Investigación del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech. Toda la información obtenida se utilizó únicamente con fines científicos, se tuvieron en cuenta los principios éticos dictados en la II Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se observó que la media de edad de la muestra fue de 58,5±9,2 años, sin existir diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo estudio (p=541). Existió un discreto predominio del sexo masculino (57,5 %) y los antecedentes patológicos personales más frecuentes fueron el tabaquismo (65,0 %), la hipertensión arterial (40,0 %) y la EPOC (30,0 %), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ninguno de los casos (p>0,05). (Tabla 1)
Fuente: Historias clínicas
En cuanto al estado físico según la ASA, la totalidad de los pacientes fueron evaluados como ASA-II y ASA-III, se observó un predominio de los evaluados como ASA-III (77,5 %), y no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0,705). El diagnóstico operatorio más frecuente fue la lobectomía (55,0 %), y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos y el diagnóstico operatorio (p=0,232). (Tabla 2)
Fuente: Historias clínicas
En el análisis de los signos vitales comparados en los tres momentos evaluados, se observó mediante la técnica ANOVA que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre las medias cuadráticas de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación parcial de oxígeno y tensión arterial (p>0,05). (Tabla 3)
En cuanto a la distribución de pacientes según grupo e intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA) evaluada en los tres momentos del postoperatorio, se observó que ningún paciente refirió el dolor como severo en ningún momento en ninguno de los dos grupos estudiados. Se observó además mediante el análisis de X2 de Pearson, basado en su hipótesis de homogeneidad, y la significación de Montecarlo (en los casos donde se aplicó), que no existieron diferencias entre los grupos en cuanto a la percepción de la intensidad del dolor (p<0,05) en ninguno de los momentos en los cuales se evaluaron a los pacientes. (Tabla 4)
Se pudo constatar que la mayoría de los pacientes (75,0 %) requirió analgesia de rescate según el protocolo programado, sin existir diferencias entre grupos en este aspecto (p=0,144). En cuanto a la satisfacción con la analgesia, la mayoría de los pacientes refirió haber quedado satisfecha, tanto en el grupo control (85,0 %) como en el grupo estudio (65,0 %). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la satisfacción con la analgesia (p=0,144).
Fuente: Historias clínicas
En cuanto a las complicaciones, el prurito fue la más frecuente, presente en el 37,5 % de los pacientes, seguido de las náuseas y vómitos (35,0 %), arritmias cardíacas (15,0 %) y la hipotensión, que solo se presentó en un paciente (2,5 %). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a las complicaciones (p>0,05).
| Complicaciones | Grupo I (Control) No. (%) | Grupo II (Estudio) No. (%) | Total No. (%) | |
|---|---|---|---|---|
| Prurito | 6 (30,0) | 9 (45,0) | 15 (37,5) | 0,327 |
| Náuseas y vómitos | 7 (35,0) | 7 (35,0) | 14 (35,0) | 1,000 |
| Arritmias cardiacas | 2 (10,0) | 4 (20,0) | 6 (15,0) | 0,376 |
| Hipotensión | 1 (5,0) | 0 (0,0) | 1 (2,5) | 0,311 |
Los porcentajes fueron calculados de acuerdo al total de las columnas
Fuente: Historias clínicas
DISCUSIÓN
El presente trabajo evaluó los resultados de la analgesia postoperatoria con bloqueo paravertebral continuo en pacientes sometidos a cirugía torácica electiva, al comparar esta técnica con el bloqueo epidural utilizado convencionalmente. A nivel internacional, recientemente se publicó una revisión Cochrane por Yeung et al.,8 que comparó la efectividad del bloqueo paravertebral torácico en pacientes sometidos a toracotomía con la anestesia epidural, en cuanto a variables tan importantes como la mortalidad, complicaciones mayores, complicaciones menores, alivio del dolor y estadio hospitalario, que arrojó resultados bastante concluyentes.
En el presente trabajo los pacientes tuvieron una edad promedio de 58,5±9,2 años; en un estudio publicado recientemente por Zengin et al.,9 la edad media de los pacientes sometidos a cirugía torácica video-asistida fue de 44,3 años. Este estudio demostró la eficacia y seguridad del uso del bloqueo torácico paravertebral en el manejo del dolor en este tipo de pacientes, aunque cabe destacar que se trató de un estudio piloto llevado a cabo solo en 13 pacientes. Las mayores edades se asocian con un mayor riesgo anestésico, por mayor presencia de comorbilidades y mayor incidencia de complicaciones en el transoperatorio. Sin embargo, están son significativas cuando los pacientes entran en la edad geriátrica, ya que por debajo de los 65 años no existen diferencias en el pronóstico en los diferentes grupos de edades en pacientes adultos.10
En este estudio no existieron diferencias estadísticas en cuanto al sexo, y los antecedentes patológicos personales más frecuentes fueron el tabaquismo, la hipertensión arterial y la EPOC. Wang et al.,11 sobre las comorbilidades en la utilización de bloqueo paravertebral torácico con opioides en la fijación costal interna, mencionan que las comorbilidades no influyeron en la presencia de complicaciones relacionadas con la anestesia.
Los pacientes que integraron la muestra en esta investigación fueron clasificados funcionalmente en su totalidad como ASA-II y ASA-III. Se incluyeron los pacientes sometidos a cirugía torácica electiva por tumores intratorácicos, en los cuales los diagnósticos operatorios fueron la lobectomía, neumectomía, esofagectomía, segmentectomía y la tumorectomía mediastinal, todos estos procederes quirúrgicos fueron llevados a cabo mediante toracotomía abierta. Muchos otros estudios evalúan el bloque paravertebral torácico en otros tipos de intervenciones, por ejemplo: Wang y Peng et al.,11 lo evalúan en la fijación costal interna, mientras que Wang y Zhang et al.,12 lo evaluaron en la cirugía de fractura proximal del húmero. Schreiber et al., 13 evaluaron la efectividad del bloqueo paravertebral en la cirugía de resección hepática, mientras que autores como Teeter y Kumar,14 y Martinisiv et al.,15 al igual que el presente estudio, compararon el bloqueo paravertebral torácico con el bloqueo torácico epidural en pacientes sometidos a toracotomía.
La mayoría de los autores coinciden con que los resultados de la analgesia con bloqueo paravertebral son comparables con los del bloqueo epidural. Sin embargo, el bloqueo paravertebral tiene algunas ventajas sobre la técnica de bloqueo epidural, como las derivadas del hecho de que se puede realizar de forma unilateral, para conservar así las funciones respiratorias y simpáticas del lado contralateral a la inyección anestésica. Esto se puede asociar con menores tasas de hipotensión, menos complicaciones pulmonares y menor incidencia de retención urinaria. Además, las tasas de fallo en la técnica en adultos resultan significativamente menores en la mayoría de las series publicadas.11,12,13
Por su parte, Teeter y Kumar,14 reportan que, en pacientes sometidos a toracotomía, la analgesia por catéter epidural se asoció a menores tasas de complicaciones, entre las que se incluyeron la punción vascular, hipotensión, hematoma, dolor en el sitio de la punción y neumotórax. Dichos resultados difieren con los del presente estudio, ya que no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones, dentro de las que se incluyeron solamente el prurito, las náuseas y vómitos, las arritmias cardiacas y la hipotensión.15
Tamayo et al.,16 en su estudio sobre analgesia peridural torácica para el alivio del dolor posoperatorio en la toracotomía, describe una media de saturación de oxígeno de 99,5 % y frecuencia respiratoria de 16 res/min, mientras que la mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones posoperatorias secundarias a la técnica analgésica, y en la mayoría no fue necesaria la analgesia de rescate. En el presente estudio, las cifras de saturación parcial de oxígeno en ambos grupos no fueron significativamente diferentes, así como tampoco lo fueron las de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y tensión arterial. En este trabajo, el 75,0 % de los pacientes requirieron analgesia de rescate, sin diferencias significativas en cuanto a los tratamientos anestésicos comparados, aunque cabe destacar que los pacientes tratados con bloqueo paravertebral continuo necesitaron con menor frecuencia la analgesia de rescate.
En este trabajo la satisfacción con la analgesia posoperatoria fue bastante alta, tanto en los pacientes tratados con bloqueo epidural, como en aquellos en los que se empleó el bloqueo paravertebral continuo. Rabanal Llevot et al.,17 coincide con los resultados de este trabajo, ya que reporta un nivel de satisfacción del 80,0 %, cercano al 75,0 % descrito en este trabajo.
En cuanto a la intensidad del dolor evaluada mediante la escala analógica visual (EVA), los pacientes estudiados refirieron el dolor mayormente como ligero, moderado o ausencia del mismo, sin ser esta variable significativamente diferente en cuanto a los dos tratamientos empleados. No obstante, se observó que en la evaluación seriada del dolor (a las dos horas, 12 horas y 24 horas), este estaba ausente con mayor frecuencia a las 24 horas en el grupo en el que se empleó el bloqueo paravertebral continuo, mientras que, a las dos horas y a las 12 horas, el dolor estuvo ausente con más frecuencia en los pacientes tratados con bloqueo epidural torácico. Aunque no existieron diferencias significativas, se puede inferir por el análisis de las frecuencias, que el bloqueo paravertebral continuo alivió el dolor más eficientemente a en el posoperatorio mediato o tardío, mientras que el bloqueo epidural lo hizo con más efectividad en el posoperatorio inmediato.
Marshall y McLaughlin 18) y Ma et al.,19 coinciden con los resultados del presente trabajo, ya que refieren que el bloqueo paravertebral torácico es tan eficaz en el alivio del dolor como el bloqueo epidural, incluso superior en algunos casos.
Se concluye en este trabajo que la aplicación del bloqueo paravertebral torácico continuo resulta tan efectivo como el bloqueo epidural en el tratamiento analgésico posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica electiva, con tasas similares de complicaciones, satisfacción de los pacientes y necesidad de analgesia de rescate.
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- » Recibido: 25/11/2022
- » Aceptado: 28/11/2022
- » Publicado : 01/03/2023
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