Consideraciones relacionadas con la racionalidad en el uso de las investigaciones diagnósticas microbiológicas

Las investigaciones diagnósticas microbiológicas constituyen los exámenes, técnicas, pruebas, procedimientos analíticos, que ejecuta el personal del laboratorio de microbiología de manera normada para ofrecer con rapidez y exactitud la información referente a la presencia o ausencia de un agente microbiano causante de un cuadro infeccioso, así como los resultados relativos a las pruebas de resistencia in vitro frente a los antimicrobianos. Su aplicación varía en dependencia del síndrome clínico y el tipo de agente que se está considerando, por lo que su uso óptimo, a juicio de los autores, implica la interacción dinámica de tres factores: la existencia de una atención médica de calidad, la experticia en la ejecución laboratoria y la efectiva relación médico-personal del laboratorio.⁵

Le corresponde al médico de la asistencia enfrentarse a los pacientes con cuadros clínicos sugestivos de una enfermedad infecciosa, hacer diagnósticos presuntivos, indicar investigaciones diagnósticas microbiológicas e iniciar tratamientos. Él solicita cómo y cuándo tomar las muestras, informa al laboratorio los antecedentes de la terapéutica antibiótica del paciente y se encarga de interpretar los resultados.

Respecto al tema tratado cabe señalar que la planeación económica de nuestro país prioriza el adecuado uso de los recursos materiales, por lo que, en el Proyecto de Lineamientos de la Política Económica y Social del VI Congreso del PCC,⁶ en el Lineamiento 156 se precisa:

[…] consolidar la enseñanza y el empleo del método clínico y epidemiológico… de manera que contribuyan al uso racional de los medios tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.

El empleo irracional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas, constituye, por un lado, la causa principal de los desaciertos en los diagnósticos, los tratamientos y el control de las enfermedades infecciosas y por otro, del incremento del malgasto de los recursos de los servicios sanitarios, que conlleva al deterioro de la salud humana y hasta del medio ambiente.⁷

En este sentido, Martínez Y,⁸ señala que el uso óptimo de los recursos tecnológicos durante el diagnóstico de las infecciones asociadas a la atención sanitaria, propicia la consiguiente disminución de la carga económica que ellas representan para los hospitales, a la vez que contribuye en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes.

Lo anterior coincide con lo reportado por Djulbegovic, Elqayam y Dale,⁹ quienes aseguran que la atención médica actual sigue caracterizada por resultados deficientes en gran parte debido al uso excesivo o la infrautilización de los recursos de los servicios de salud y que esto es, en gran medida, una consecuencia de la toma de decisiones de baja calidad que parece violar varios criterios de racionalidad.

Según los hallazgos del estudio efectuado por dichos autores, las decisiones sub óptimas se consideran la principal causa de muerte y son responsables de más del 80 % de los gastos de salud. Al respecto, se consideran relevantes las opiniones de De-Regil LM y Casanueva E,¹⁰ y Rodríguez Y,¹¹ quienes coinciden en que la correcta actuación, ejercicio y racionalización, es la principal herramienta de la ciencia para resolver situaciones problémica concretas.

Comportamiento de la dinámica de la formación cultural del uso de las investigaciones diagnósticas microbiológicas del médico general

El plan de estudios de la carrera de medicina ha tenido múltiples cambios para su perfeccionamiento continuo de acuerdo a los requerimientos provenientes del sistema de salud o en busca de un mejor desarrollo del proceso docente educativo, en respuesta a los avances científicos y las tendencias de la Educación Médica Superior.¹²⁾ Todas las transformaciones responden fundamentalmente al mejoramiento de la calidad de la formación y a necesidades de formación de recursos humanos para Cuba y el mundo con enfoque comunitario.¹³ De acuerdo con Salas RS y Salas A,¹⁴ el desarrollo histórico curricular se orienta a incrementar la utilización de la APS como escenario de formación, a la coordinación e integración disciplinar.

En octubre de 1959 comenzó el primer curso de Medicina que se formó totalmente con la Revolución.¹⁵ Se destaca que igual que en el resto de las carreras universitarias, después del triunfo revolucionario el plan de estudios es único para todo el país. Se estableció nacionalmente la necesidad de formar un médico integral, con profundos valores humanos, revolucionarios y comprometidos con los mejores valores del socialismo.¹⁶

A partir de ese mismo año, se lleva la práctica microbiológica a todo el país y en 1962 se establece formalmente la especialidad de Microbiología Médica. En ese tiempo son revitalizados y fundados nuevos centros de investigaciones con elevadas perspectivas que favorecieron el desarrollo de esta ciencia con repercusión y reconocimiento a escalas internacionales.¹⁷ Se coincide con Robinson RJ y otros,¹⁸ en que la atención a las necesidades de salud de la sociedad, constituye en el presente el eje de formación de la escuela de medicina en nuestro país.

En el diseño del plan integrado de Medicina en 1969, los contenidos de Microbiología y Parasitología se impartían en el tercer año de la carrera como asignaturas separadas. La Inmunología y la Genética, por su parte, formaban parte del currículo en el segundo año.¹⁹

En el año 1985 se establece un nuevo plan de estudios que estaba en correspondencia con las necesidades de la Educación Médica Superior para el egreso del médico general, donde las asignaturas Microbiología y Parasitología se impartían en el segundo año (IV semestre), en una disciplina denominada Patología General. La enseñanza se coordina alrededor del concepto de enfermedad, de agente causal y mecanismo básico de enfermedad.¹⁸

La asignatura Agentes Biológicos aparece en el año 1987 como parte del grupo de las asignaturas básicas pre-clínicas y la conforman los contenidos de Inmunología, Microbiología y Parasitología. Según Robinson RJ y otros,¹⁸ los profesores especialistas de las diferentes ciencias, desarrollaron el proceso docente sin integrar los contenidos, pues así estaba establecido en el programa. Estos mismos autores enfatizan que el diseño de la asignatura, no aseguró por sí solo que en el proceso formativo se aplicara tampoco la interdisciplinariedad. Se comenzó entonces la aplicación del método de enseñanza problémica para potencializar las habilidades en la prevención de las enfermedades infecciosas.

En 1991 se añade al final de los temas de la asignatura la ¨Guía práctica para el diagnóstico microbiológico de enfermedades infecciosas y parasitarias¨, que fue asumida por los profesores como una actividad práctica, que aplicaba la flexibilidad curricular, la posibilidad de conceptualizar y relacionarse de manera dinámica y transformada con el conocimiento.²⁰

En el 2000, el programa de la asignatura se diseña con el nombre de Microbiología y Parasitología médicas (dentro de la disciplina Agentes Biológicos)y era único en el país, aunque desde el curso 2005-2006 comienza a impartirse atendiendo a dos modalidades diferentes: El Plan Tradicional, vigente en la Escuela Latinoamericana de Medicina (ELAM), modelo impartido por profesores de la asignatura en el escenario habitual del aula y los laboratorios de las facultades y universidades de ciencias médicas del país; y el Proyecto Policlínico Universitario, en cuyo escenario se impartía la asignatura de forma interactiva mediante el empleo de softwares y videos.²¹

Dentro del Plan Tradicional, el 30 % de los contenidos, estaban destinados al desarrollo de seminarios y prácticas de laboratorio, estas últimas, con un carácter esencialmente demostrativo, aunque en la ELAM, desde el curso 2003-2004, dichas actividades fueron modificadas desde su concepción y organización aplicándose en ellas la enseñanza basada en problemas y el principio del aprendizaje cooperativo.²¹

Desde este tiempo se reporta que algunas limitaciones con los recursos y la infraestructura material, atentan contra el adecuado desenvolvimiento de las clases y esta razón que comienza a motivar a los profesores a la búsqueda de alternativas pedagógicas factibles que garantizaran el desarrollo de las habilidades cognoscitivas que demandan los objetivos del programa de la asignatura.

Se toma en cuenta que, la Microbiología tiene sus particularidades en cuanto a las características del proceso enseñanza aprendizaje, a decir: la presencia de términos de difícil escritura y pronunciación (algunos de ellos en latín) sobre todo los empleados en la taxonomía y nomenclatura microbiana, las numerosas y nuevas definiciones que se deben incorporar para lograr la comprensión, el hecho de que los microorganismos y sus propiedades son invisibles, lo cual demanda de elevada abstracción; así como la amplitud y complejidad del contenido, lo cual puede atentar en ocasiones contra el aprendizaje adecuado. Por estas razones, el empleo de guías es muy favorable para complementar la orientación docente.²²

Fue por ello que, durante el curso escolar 2009-2010, aprovechando las ventajas que brindan el empleo de las tecnologías de la información y las comunicaciones, se instrumentó por primera vez dentro del Plan Tradicional de la asignatura, la organización de la clase taller como alternativa a la práctica de laboratorio.²³

Hasta aquí se puede apreciar claramente que, durante el desarrollo del proceso docente educativo en los cursos académicos, no se ha logrado una significativa atención ni articulación de los contenidos referidos al uso racional u óptimo de las investigaciones diagnósticas microbiológicas, lo cual debiera identificarse como prioridad en los objetivos instructivos y educativos de acuerdo con las exigencias sociales actuales. Se considera subestimado el carácter trascendental del tema, lo que constituye un elemento que de cierta manera incapacita al médico en la búsqueda de solución a los problemas sanitarios de la comunidad con una actuación ética y científica competente.

En el año 2013 el Ministerio de Salud Pública emitió la indicación de realizar un perfeccionamiento curricular que permitiera el tránsito hacia un plan de estudio D, según las indicaciones metodológicas del MES.²⁴⁾ Algunas características de los planes D se adoptaron desde el perfeccionamiento parcial del año 2010, como es la incorporación de nuevas estrategias curriculares y la creación de la disciplina principal integradora proyectada hacia el desarrollo de los modos de actuación profesional que deberán caracterizar el desempeño del egresado.²⁵

Las primeras acciones del MES, en vínculo con el MINSAP, relacionadas con la enseñanza-aprendizaje de los contenidos relacionados con el uso racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas, son bien recientes. Es en el curso 2013-2014 que, como fruto del perfeccionamiento para la implementación curricular del plan D en la carrera de Medicina se realiza el diseño por primera vez de la disciplina Investigaciones Diagnósticas, cuyo objeto de estudio es "optimizar la utilización de las investigaciones diagnósticas como parte de los procedimientos y recursos de los que dispone el médico general para la aplicación del método científico de la profesión".²⁶

La pertinencia de la propuesta se sustenta en el hecho de que propicia el desarrollo, por parte de los estudiantes, de conocimientos y habilidades a través de las asignaturas y espacios curriculares incluidos, lo cual debe expresarse en los modos de actuación del egresado, que contemplen el uso adecuado de los medios de diagnóstico.²⁶⁾ Además, se expresa explícitamente la sistematización de una formación teórico-práctica que permita dar continuidad al aprendizaje activo a través de la aplicación e integración de dichos contenidos en las actividades de educación en el trabajo de la disciplina principal integradora.

Es a partir de ese curso con el plan D perfeccionado que, en el proceso de formación profesional del médico general, se comienza a introducir de manera gradual, el tema relacionado con la sistematización e integración de los contenidos relativos al uso racional de las investigaciones diagnósticas en las asignaturas Microbiología y Parasitología, Genética Médica, Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico e Imaginología.²⁷ Al respecto, se identifica como elemento desfavorable el limitado fondo de tiempo disponible para desarrollar la temática, con lo que solo se puede ofrecer algunos elementos generales sin profundizar en todo lo que representa para el médico.

De la revisión de los programas analíticos de la disciplina, puede constatarse que las formas organizativas para el desarrollo de la temática se estructuran mayormente en conferencias (número de horas sobredimensionado), todo lo cual va en contra de que el estudiante tenga una participación activa en la construcción de su propio conocimiento y desarrolle sus capacidades de razonamiento lógico, así como sus habilidades relacionadas con el empleo racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas para la solución de situaciones propias relacionadas con la práctica médica.

Se puede afirmar que, la utilización de métodos expositivos en la dinámica del tema que se investiga, deja poco lugar a la participación de los estudiantes en el proceso formativo, dando lugar a un rol pasivo de estos en su formación profesional. Lo anterior se une al hecho de que no se cuenta con suficientes materiales complementarios preparados por los profesores que sirvan de apoyo para el estudio de los contenidos referidos al uso racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas y a la ausencia del tema en la bibliografía de la asignatura.

Por otro lado, la dinámica del tema no tiene concebido que los estudiantes se enfrenten y solucionen situaciones de salud de etiología infecciosa, en las que se articulen los contenidos relacionados con la racionalidad y la toma de decisiones óptimas en el escenario de las clases prácticas. Al respecto se opina que, de esta manera, no se promueve el empleo de las múltiples posibilidades que ofrece esta forma organizativa de la enseñanza para la integración de lo referido al uso racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas.

A lo anterior se le añade la limitada preparación en la temática de los profesores de la carrera, que reduce aún más, las posibilidades de propiciar la apropiación de conocimientos, el desarrollo de habilidades y destrezas, así como de actitudes o comportamientos favorables en los estudiantes con relación al uso racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas en su actividad profesional.

Aunque la concepción didáctica del plan D, presupone el empleo de nuevos métodos didácticos que disminuyan la actividad presencial del profesor frente a los estudiantes, centrando la atención principal en el autoaprendizaje, a partir del trabajo independiente de estos últimos,²⁸ la implementación de dicho plan no favorece la enseñanza-aprendizaje del uso equitativo del recurso microbiológico en el proceso de formación profesional del médico general, por lo que sigue predominando un insuficiente vínculo empleo racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas-profesión.

Se añade a lo previamente expuesto, que las acciones contempladas en las estrategias curriculares de la carrera, potencian más las relativas a la investigación científica, en detrimento de aquellas referidas al empleo racional de los recursos por parte del médico general.

A pesar de que, a partir de ese año, en las diferentes universidades médicas del país hubo un mayor empleo, por parte de los profesores, de las facilidades que ofrece la clase práctica, puede señalarse que aún fue limitada la explotación de las diferentes propuestas formativas que ofrece dicho recurso en función del proceso de formación inicial del médico.

En consecuencia, el trabajo con las clases prácticas se ha caracterizado porque los distintos contenidos profesionales tratados, generalmente omiten el tema de la racionalidad en el empleo de las investigaciones diagnósticas microbiológicas durante la ejecución del diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Lo anterior evidencia cómo la incorporación de las clases prácticas, como estrategias didácticas para la enseñanza-aprendizaje del uso racional del recurso microbiológico no ha sufrido transformaciones cualitativas en la formación profesional del médico general, lo cual incide en la pobre preparación del futuro egresado para enfrentar las exigencias sociales actuales.

Es en el curso 2019-2020 que comienza a desarrollarse el plan E de estudios en la carrera, considerado un logro del trabajo metodológico. Resaltan de este, importantes fortalezas, a decir: la elevación del protagonismo estudiantil en el aprendizaje, el tener todos los servicios de salud como escenarios docentes, el papel del colectivo de año en la implementación adecuada del proyecto y la permanencia de la educación en el trabajo como eje integrador.^29,30 No obstante, continúan manifestándose limitaciones similares a las anteriormente tratadas.

El análisis de los antecedentes realizado permitió evidenciar que el enfoque didáctico del proceso de formación cultural del uso de las investigaciones diagnósticas microbiológicas del médico general, es aún insuficiente para propiciar la interacción, comunicación y colaboración-cooperación, entre los sujetos participantes. Lo anterior reduce las posibilidades de integración y actualización constante del contenido de la profesión, que conlleva al uso racional de las investigaciones diagnósticas microbiológicas, con verdadero significado y sentido de transformación en el proceso formativo.

Lo señalado evidencia la necesidad de transformar el proceso de formación cultural del uso de las investigaciones diagnósticas microbiológicas del médico general, a partir del logro de una dinámica que propicie un óptimo aprovechamiento de las clases prácticas y el empleo de métodos que tiendan a disminuir las insuficiencias que aún subsisten.